Суставы

Суста́вы

Суставы (articulationes; синоним сочленения) — подвижные соединения костей скелета, которые участвуют в перемещении отдельных костных рычагов относительно друг друга, в локомоции (передвижении) тела в пространстве и сохранении его положения.

Различают фиброзные и хрящевые соединения костей. К фиброзным соединениям относят синдесмозы, швы (см. Череп) и вколачивание— зубоальвеолярное соединение (см. Зубы), а к хрящевым — синхондрозы (например, черепа, грудины), симфизы (например, рукоятки грудины, межпозвоночный, лобковый), синовиальные соединения (суставы). Так называемые неподвижные сочленения костей, или синартрозы, в свою очередь, подразделяют на синдесмозы и синхондрозы. Синдесмоз — непрерывное соединение костей посредством соединительной ткани, например костей черепа, остистых отростков позвонков, костей предплечья и голени (межкостная мембрана). Особыми формами синдесмозов являются роднички и связки. Синхондроз — непрерывное соединение костей посредством хрящевой ткани. По длительности существования их делят на временные, т.е. существующие до определенного возраста и затем замещающиеся на синостозы (например, между эпифизом и метафизом, между тремя костями таза, сливающимися в единую тазовую кость), и постоянные, т.е. присутствующие в течение всей жизни (например, клиновидно-затылочный синхондроз, каменисто-затылочный синхондроз). Клиновидно-решетчатый синхондроз превращается не в синостоз, а в симфиз. В полуподвижных сочленениях костей, или симфизах (раньше их называли переходными соединениями, полусуставами или гемиартрозами), так же как и в синхондрозах, кости соединены между собой хрящевой тканью, однако они имеют зачаток суставной полости, что позволяет совершать небольшие движения. В подвижных соединениях костей, или диартрозах (истинных синовиальных суставах), кости полностью отделены друг от друга хрящом. Суставные поверхности сочленяющихся костей в диартрозах окружены суставной капсулой, между ними образуется суставная полость. В детском возрасте суставные концы соединяющихся костей состоят из хрящевой ткани, которая затем трансформируется в костную. Некоторые суставы и у взрослых образованы полностью хрящевыми образованиями, например суставы гортани (перстнещитовидный, перстнечерпаловидный и др.), межхрящевые суставы реберных хрящей, суставной сумкой которых служит надхрящница. Наряду с постоянными истинными синовиальными суставами в корме встречаются и некоторые добавочные суставы. Так, в части случаев кроме постоянного плечевого сустава формируется добавочный субакромиальный С., образованный большим бугорком плечевой кости и акромионом. Существуют также добавочные клювоключичные, ключично-реберные суставы и др. От ложных суставов (псевдоартрозов) они отличаются тем, что их появление не связано с патологическим процессом.

Основными структурными элементами С. являются суставные поверхности соединяющихся костей, которые покрыты суставным хрящом, суставная капсула и суставная полость. Кроме них в С. имеются различные вспомогательные анатомические образования, строение и функция которых в некоторых случаях более или менее постоянны, а в других строго специализированы, в связи с чем они встречаются лишь в части С. или только в одном. К вспомогательным образованиям С. относят связки, суставные диски и мениски (см. Мениски суставные), суставные губы и синовиальные сумки (см. Синовиальные сумки).

В основу классификации суставов (диартрозов) положены следующие принципы: число суставных поверхностей их форма и функция. В зависимости от числа суставных поверхностей выделяют простые суставы, образованные только двумя суставными поверхностями (например, межфаланговые, межплюсневые, межхрящевые, плечевой); сложные суставы, образованные несколькими простыми С,. в них сочленяются несколько костей, имеющие более двух сочленяющихся поверхностей, которые заключены в общую суставную капсулу (например, локтевой С.); комплексные суставы, в суставной полости которых имеется внутрисуставной хрящ; комбинированные суставы — комбинация изолированных и расположенных отдельно друг от друга суставов, которые объединены общностью выполняемой функции, например, оба височно-нижнечелюстных С., проксимальное и дистальное лучелоктевые сочленения.

Степень подвижности костей в том или ином суставе зависит от особенностей его строения и прежде всего от формы суставных поверхностей (рис. 1). По форме различают суставы шаровидный (чашеобразный), эллипсовидный, блоковидный, мыщелковый, цилиндрический, седловидный, плоский. Шаровидный С. образуется суставными поверхностями, одна из которых имеет форму шара (головка), а другая — вогнутую (суставная впадина). Его разновидностью является чашеобразный сустав, в котором суставная впадина глубокая и охватывает большую часть головки. Иногда шаровидные суставы, у которых поверхность больше полусферы, называют ореховидными, например тазобедренный сустав. Эллипсовидный С. образован двумя суставными поверхностями, одна из которых имеет форму эллипса или яйца (яйцевидный С.), а другая — вогнутой впадины, например пястно-фаланговые С. (простые эллипсовидные С. с одним суставным сочленением) и лучезапястный С. (сложный эллипсовидный С. с несколькими парами суставных сочленений). Блоковидный С. образуется суставными поверхностями, одна из которых имеет форму блока и обычно напоминает катушку (шпульку), а другая — вогнутую форму. Последняя охватывает часть блока и соответствует его профилю, например межфаланговые сочленения пальцев. Подобная форма суставных поверхностей препятствует соскальзыванию с направляющей бороздки блока при движениях. Если эта бороздка расположена под углом к оси блока, то такой блоковидный С. рассматривают как винтообразный (например, плечелоктевой С.). Мыщелковый С. отличается от других тем, что он образован выпуклыми и вогнутыми парными мыщелками (например, коленный сустав). Он близок по форме суставных поверхностей к эллипсовидному С. Цилиндрический С. напоминает по форме суставной поверхности отрезок цилиндра; иногда его называют также колесовидным, или вращательным. Описывают два типа этого сустава: костный стержень вращается в кольце, образованном суставной впадиной и кольцевой связкой (например, проксимальный лучелоктевой С.), и, наоборот, кольцо, образованное связкой и суставной впадиной, вращается вокруг костного стержня (например, сочленение атланта с зубом аксиального позвонка). Седловидный С. образован суставными поверхностями, имеющими вид выпуклого седла (например, трапециевидная кость), и вогнутого седла (например, I пястная кость). Плоский С. имеет почти плоские суставные поверхности, которые можно рассматривать как поверхности шара с очень большим радиусом. Тугие суставы — амфиартрозы (например, между костями предплюсны) — относят обычно к плоским С. Иногда амфиартрозы имеют и иную форму суставных поверхностей, но всегда для них характерны туго натянутая суставная капсула и очень крепкий, малорастяжимый вспомогательный аппарат.

Форма суставных поверхностей и их соответствие (конгруэнтность) друг другу определяют степень подвижности, амплитуду пассивных движений, а также количество осей, вокруг которых совершаются движения. Выделяют три основных оси: фронтальную, сагиттальную и вертикальную. Вокруг расположенной поперечно фронтальной оси возможны сгибание и разгибание, вокруг идущей спереди назад сагиттальной оси — отведение и приведение, а вокруг продольной или вертикальной оси — поворот внутрь и поворот кнаружи (пронация и супинация или ротация). При наличии движений в С. вокруг двух и более осей могут осуществляться также круговые движения в нем с переходом от одной оси движения к другой (например, циркумдукция). Кроме указанных движений, например в плоских С., возможно скольжение друг относительно друга двух и более суставных поверхностей вперед, назад и вбок. Это может происходить одновременно, последовательно или изолированно, например только вперед. Существует также так называемый люфт, т.е. расхождение суставных поверхностей или зазор между ними, что в некоторых случаях позволяет увеличивать амплитуду движений и выполнять скручивание в суставе с дополнительным натяжением его капсулы. Совокупность небольших движений, сопровождающихся скольжением суставных поверхностей друг относительно друга, называют обычно игрой суставов. Эти движения необходимы для более полной адаптации сочленяющихся поверхностей, т.к. они практически всегда не полностью конгруэнтны.

По числу осей, определяющих функцию сустава, различают одноосные, двуосные и многоосные суставы. К одноосным суставам относят, например, межфаланговые и голеностопный суставы, так как в них возможны движения лишь в одной плоскости — сгибание и разгибание; цилиндрические (атлантоосевой), комбинированные (дистальный и проксимальный лучелоктевые). Двуосными являются элипсовидные, седловидные, мыщелковые суставы, а многоосными — шаровидные С. Наиболее подвижны плоские суставы, например дугоотростчатые, межплюсневые, крестцово-подвздошные.

Суставные поверхности суставов покрыты хрящом. Толщина его зависит от типа сустава, функциональной нагрузки на него и составляет 1—7 мм. У лиц молодого возраста поверхность хряща гладкая на вид, блестящая, легко поддается сжатию. По мере старения он становится тверже, теряет прозрачность, приобретает желтоватый оттенок. Питательные вещества в хрящевую пластинку проникают через синовиальную жидкость и частично из сосудов субхондральной зоны. Микроскопически хрящ состоит из небольшого количества хрящевых клеток — хондроцитов и межклеточного матрикса. Основной функцией хондроцитов является продукция изнашивающегося матрикса. Матрикс — это волокнистый каркас, состоящий из коллагеновых волокон, образующих сеть переплетений. В поверхностных слоях (вблизи артикулярной поверхности) хряща волокна ориентированы тангенциально, а в более глубоких — перпендикулярно, где становятся толще и увеличивается их количество. Основное вещество матрикса хряща составляют на 60—80% вода и протеогликаны, которые очень гидрофобны. Описанная структура матрикса хряща суставных поверхностей придает ему большую устойчивость к нагрузкам.

Суставная капсула — многослойный соединительнотканный пласт, герметично ограничивающий полость С. Капсула любого С. состоит из двух слоев — наружной фиброзной мембраны и внутренней синовиальной мембраны, образованной синовиальной оболочкой. Наружный фиброзный слой значительно толще и прочнее внутреннего. Он образован плотной волокнистой соединительной тканью, в которой можно выделить круговые и продольные фиброзные пучки. В некоторых местах фиброзный слой капсулы С. истончен, здесь могут образовываться карманы, или завороты. В других местах он утолщен, являясь как бы связкой сустава. Толщина и строение фиброзного слоя капсулы обусловлены функциональной нагрузкой на С. Пучки коллагеновых волокон капсулы вплетаются в надкостницу сочленяющихся костей и тесно связываются с сухожилиями расположенных рядом мышц, которые во многих случаях укрепляют сустав (например, плечевой). В фиброзном слое капсулы проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Синовиальная оболочка представляет собой пласт соединительной ткани, состоящий из покровного, а также поверхностного и глубокого коллагеново-эластических слоев. На границе с суставной полостью она выстлана прерывистым слоем синовиальных клеток (синовиоцитов). Эти клетки (специализированные фибробласты) расположены на отдельных участках в один — три слоя, а другие участки синовиальной оболочки представлены основным веществом и межклеточным матриксом соединительной ткани с широко разветвленной сетью нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов.

По морфологической и функциональной характеристике среди синовиоцитов выделяют три типа клеток — А, В, С. Клетки типа А выполняют функцию фагоцитоза (элиминируют продукты клеточного и тканевого распада, образующегося при постоянной механической нагрузке на С.). Клетки типа В продуцируют протеогликаны. Клетки типа С. — промежуточные, выполняют функции обоих типов клеток.

Микроциркуляторная система синовиальной оболочки С. имеет ряд особенностей строения: кровеносные сосуды проникают со стороны фиброзного слоя неравномерно, капилляры располагаются непосредственно под синовиоцитами, стенка капилляров местами не имеет базальной мембраны. Такое решетчатое строение стенки обеспечивает транспорт веществ в направлении кровь — сустав и сустав — кровь, облегчая приток в С. необходимых компонентов плазмы крови и удаление из него продуктов метаболизма. Кроме того, возможен транспорт веществ в направлении сустав — кровь — лимфа, что связано с большим числом расположенных в поверхностных слоях синовиальной оболочки лимфатических сосудов.

Суставная полость — закрытое, ограниченное синовиальной оболочкой пространство между сочленяющимися поверхностями костей, содержащее прозрачную вязкую синовиальную жидкость. Основными функциями синовиальной жидкости являются метаболическая, локомоторная, трофическая и барьерная. Метаболическая функция заключается в удалении продуктов распада. Локомоторная, или фрикционная, функция обеспечивает за счет гиалуронатов скольжение соприкасающихся частей суставов, а также компрессионно-декомпрессионный эффект. Считают, что при локомоторной нагрузке из глубинных слоев хряща через поры и пространства между коллагеновыми фибриллами выдавливается как из мокрой губки богатая протеогликанами жидкость, которая способствует повышению концентрации гиалуроната над поверхностью хряща. Таким образом, возникает защитная пленка, толщина которой связана с величиной нагрузки. При ее уменьшении жидкость входит обратно в глубь хрящевой пластинки. В патологических условиях этот механизм (коллоидно-гидродинамическая система) нарушается, что способствует быстрой деструкции хряща. В связи с этим, учитывая сходство основных свойств элементов С. — синовиальной жидкости, синовиальной оболочки и суставного хряща, некоторые авторы расценивают их как единую синовиальную среду сустава.

Трофическая функция синовиальной жидкости состоит в транспортировке энергетических веществ для бессосудистого хряща, а барьерная — в фагоцитозе. От повреждения ткани сустава защищают также иммунокомпетентные клетки и макрофаги в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости.

Суставы иннервируются ветвями нервов, которые идут к надкостнице, фасциям, мышцам, расположенным рядом с ним, а также нервами сосудистых сплетений. Нервные элементы в различных С. распределяются по-разному. Так, в плечевом С. они расположены преимущественно в нижних медиальных и латеральных квадрантах, в переднем и заднем отделах суставной капсулы и в зоне клювоплечевой связки, а в локтевом С. — в переднем отделе суставной капсулы и связках.

Кровоснабжение С. осуществляют суставные артерии, ветви фасциальных, мышечных, надкостничных и внутрикостных артерий, которые широко анастомозируют между собой, образуя единую сосудистую сеть, что при необходимости обеспечивает развитие колатерального кровообращения. В кровоснабжении суставов конечностей принимают также участие ветви их главных артериальных сосудов. В фиброзной мембране суставной капсулы каждая артерия сопровождается двумя венами и, делясь на ветви, формирует крупнопетлистую сеть, анастомозирующую с мелкопетлистой сетью капилляров синовиальной оболочки.

Отток лимфы в суставах начинается по лимфатическим капиллярам, расположенным в глубине синовиальной оболочки. Капилляры продолжаются в более крупные лимфатические сосуды, которые связаны поверхностной лимфатической сетью, расположенной в фиброзной мембране. Далее лимфа следует к регионарным лимфатическим узлам.

Методы исследования

В диагностике повреждений и заболеваний С. большое значение имеет правильно собранный анамнез. Так, при врожденных деформациях и пороках развития С. обращают внимание на то, что их признаки были обнаружены при рождении, а также на аналогичный патологический процесс у родственников. Существенную роль при выявлении причин патологии С. играют сведения о течении беременности, заболеваниях родителей, особенно перенесенных матерью инфекционных болезнях. В случаях родовой травмы (например, плечевого сплетения) нарушение функции С. верхней конечности может быть связано с акушерским параличом, а при хромоте и укорочении нижней конечности у девочки, которая родилась в ягодичном предлежании, велика вероятность врожденного вывиха бедра. При повреждениях С. очень важно выяснить механизм травмы, т.к. в некоторых случаях он очень характерен, например вывих надколенника происходит при небольшом сгибании в коленном суставе и повороте в момент приземления после прыжка, вывих плеча — при форсированном повороте кнаружи отведенного плеча, ушиб С. возможен только при непосредственном воздействии на него травмирующей силы.

Наиболее часто больные отмечают боль в суставе (артралгия). При анализе причин возникновения болей учитывают их характер и интенсивность, время возникновения, зависимость от движений, приема лекарственных препаратов и других факторов. Важно выяснить, связаны ли боли с патологией С. или они лишь проецируются в данной области. Причинами болей в С. могут быть механические факторы (физическая нагрузка, раздражение синовиальной оболочки остеофитами и др.), микроциркуляторные расстройства (например, метеотропные реакции сосудов, длительный мышечный спазм, венозный стаз), нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз, остеомаляция, нефрогенная остеопатия и др.), артриты, дистрофические процессы (остеоартроэы), опухоли С. Иногда боль в С. не соответствует локализации патологического процесса, например при коксартрозе может отмечаться боль в коленном суставе. В ряде случаев боль в области С. связана с повреждением или заболеванием околосуставных мягких тканей, отраженными болями при заболеваниях внутренних органов. Так, часто возникают боли в области плечевого С. при стенокардии, инфаркте миокарда, опухоли легкого (синдром Панкоста).

Функция С. может нарушаться в различной степени — от затруднения при определенных движениях, что более характерно для поражения околосуставных тканей, до полного их отсутствия, например в результате перенесенного артрита. При ущемлении в полости сустава внутрисуставных тел (повреждения суставного хряща, менисков, болезнь Кенига, хондроматоз и др.) могут возникать блокады С. Одним из вариантов нарушения функции С. может быть так называемая утренняя скованность — затруднение начала движения в первые часы после пробуждения, что характерно для ревматоидного артрита. Функция С. нарушается также в результате повышенной смещаемости суставных поверхностей друг относительно друга, если возникает ощущение неустойчивости, то говорят о нестабильности сустава.

Форма С. нередко изменяется в результате травм или заболеваний, особенно при длительном их течении, например при ревматоидном или туберкулезном артрите. Патологические процессы в крупных суставах нижней конечности нередко сопровождаются хромотой (Хромота), например врожденный вывих бедра, болезнь Пертеса, юношеский эпифизеолиз, коксит, коксартроз, ложный сустав шейки бедренной кости, нарушением осанки (Осанка) (при повреждениях тазобедренного сустава часто изменяется положение таза, увеличивается поясничный лордоз), походки (Походка).

При исследовании С. выясняют общее состояние больного, тип конституции (например, гиперстеники чаще страдают дистрофическими заболеваниями С.). Признаки эндокринных заболеваний помогают в распознавании эндокринных артропатий.

Исследование С. проводят в различных положениях — лежа, сидя, стоя и в движении (например, в процессе ходьбы). При этом обращают внимание на то, как больной выполняет движения и переходит из одного положения в другое. Сравнивают пораженный сустав со здоровым, а при симметричном процессе оценивают степень изменений в каждом С. Суставы верхней конечности исследуют обычно в направлении от межфаланговых С. к плечевому поясу, а нижних конечностей — от крестцово-подвздошного С. к суставам стопы.

Вначале определяют положение конечности по отношению к плечевому поясу или тазу, дистально расположенных сегментов — к проксимальным. Больной в это время должен находиться в наиболее комфортном для него положении, которое не вызывает болей. Отмечают длину конечностей и ее сегментов по сравнению со здоровой стороной, пропорциональность (на одном или на разных уровнях находятся С.), контрактуры, изменения формы сустава. При описании конфигурации обычно указывают три следующих варианта: припухлость — равномерное увеличение С. в объеме и сглаживание его контуров за счет отека околосуставных мягких тканей и скопления выпота в его полости; дефигурация — неравномерное изменение формы С. за счет экссудативных и пролиферативных изменений в нем, околосуставных тканях, скопление выпота в заворотах суставной капсулы; деформация — грубое нарушение формы С. в результате изменений в образующих его костях и капсульно-связочном аппарате.

Кожа над пораженным С. может быть гиперемированной, бледной, блестящей, напряженной (например, при артрите) или сухой и атрофичной (при многих дистрофических процессах). Следует обращать внимание на состояние кожного покрова в целом, например, шелушение и гиперпигментация кожи характерны для ревматоидного артрита, бляшки на волосистой части головы и разгибательных поверхностях конечностей — для псориатического поражения.

Многие поражения С. сопровождаются нарушением состояния окружающих мышц, например гипотония, гипотрофия или локальный спазм.

Пальпацию С. осуществляют при полном расслаблении мышц, осторожно во избежание болевой реакции. Начинают обычно с поверхностной пальпации, переходя постепенно к более глубокой. Устанавливают повышение местной температуры над С. Пальпаторно можно выявить различные образования в коже, подкожной клетчатке, мышцах (уплотнения, новообразования, затеки, петрификаты и др.). Находят точки наибольшей болезненности, проверяют состояние сосудов и нервов. Иногда в суставе пальпируются суставные мыши (Суставная мышь) или иные инородные тела.

Суставные шумы исследуют, прикладывая кисть ладонной поверхности к суставу во время движений. В некоторых случаях проводят аускультацию С., однако этот метод исследования не получил широкого распространения, т.к. очень трудно интерпретировать полученные результаты.

Исследование функции С. производят при выполнении вначале активных, а затем пассивных движений, чаще в положении лежа (для большего расслабления мышц). Активные движения производит сам больной, а пассивные исследователь, фиксируя проксимальный сегмент и манипулируя дистальным (рис. 2). Движения выполняют во всех плоскостях, в которых позволяет анатомическое строение С. Объем пассивных движений дает наиболее точное представление о функциональном состоянии сустава. При костном (истинном) анкилозе пассивные движения полностью отсутствуют, т.к. между суставными поверхностями имеется костное сращение. При фиброзном (ложном) анкилозе клинически не определяются движения — суставные поверхности соединены рубцовой тканью и на рентгенограммах между ними прослеживается более или менее выраженная суставная щель. Близким к фиброзному анкилозу состоянием является ригидность сустава — ограничение подвижности, обусловленное также рубцовым сращением измененных суставных поверхностей. Однако при этом клинически удается определить небольшие остаточные движения.

Наряду с ограничением или отсутствием движений в С. может наблюдаться избыточная подвижность, обусловленная индивидуальными особенностями строения С. либо его врожденной или приобретенной патологией. В зависимости от того, в каком направлении совершаются избыточные движения, различают переразгибание (гиперэкстензия), избыточно выраженные отведения (гиперабдукция), приведение (гипераддукция) и т.п. Кроме увеличения пределов движений в физиологически возможных направлениях встречается подвижность в атипичных плоскостях. С целью выявления атипичных боковых движений (особенно важно для С. с одной осью движений, например локтевого, коленного, голеностопного, межфаланговых) фиксируют одной рукой проксимальный сегмент, а другой, достигнув предельного разгибания в исследуемом суставе, пытаются произвести боковые движения дистального сегмента. Для оценки стабильности некоторых суставов проводят исследование ротационных движений, например, при так называемой антеромедиальной нестабильности коленного сустава увеличивается наружная ротация голени. Ряд заболеваний и повреждений С. приводит к повышенной смещаемости (соскальзыванию) суставных поверхностей друг относительно друга. Например, при антеромедиальной нестабильности коленного сустава пассивное смещение кпереди голени (так называемый симптом переднего выдвижного ящика) указывает на неполноценность передней крестообразной связки, а смещение голени кзади при постеролатеральной нестабильности коленного сустава — на повреждение задней крестообразной связки.

Патологические движения в С. могут достигать значительной амплитуды — так называемый болтающийся сустав при разрушении или врожденном недоразвитии суставных концов, растяжении суставной капсулы длительно существующим выпотом, повреждении связок, околосуставных мышц, вялых параличах и др.

В некоторых случаях одновременно с избыточной подвижностью в какой-либо плоскости может наблюдаться ограничение подвижности в другом (других) направлении. Обычно это связано с неконгруэнтностью суставных поверхностей (например, после внутрисуставных переломов) или произведенными артроризом, аллопластикой связок и другими операциями на суставах. Для измерений амплитуды движений в С. (гониометрия, или ангулометрия) используют угломеры (гониометры) различных конструкций, например ротатометр (рис. 3), так называемый дисковый угломер (рис. 4) и др. На рис. 5—10 показана методика измерения подвижности С. с помощью угломеров.

В распознавании поражений С. широко применяют рентгенологические (Рентгенография, Томография, Артрография, Ангиография), радионуклидные, термографические (рис. 11—15), ультразвуковые методы исследования (рис. 16—28), ядерно-магнитно-резонансную томографию (рис. 29). Проводят лабораторные исследования синовиальной жидкости, а при необходимости — биопсию суставных тканей. Ценную диагностическую информацию позволяет получить артроскопия (см. Коленный сустав).

Патология

Патология С. включает пороки развития, повреждения и заболевания.

Пороки развития суставов возникают на 4—12-й неделе эмбрионального развития под влиянием различных тератогенных факторов (см. Пороки развития). Их рассматривают как часть пороков развития конечностей, позвоночника, грудной клетки, костей лица и таза (см. Грудь, Кисть, Позвоночник, Стопа).

Диагноз основывается на данных осмотра, пальпации, результатах антропометрии (Антропометрия), гониометрии и рентгенографии суставов конечностей, позвоночника и грудной клетки. В раннем детском возрасте, когда суставные концы костей имеют хрящевое строение, используют ультразвуковое исследование.

Лечение комплексное. В хирургическом лечении нашли применение все виды кожной и костной пластики, стабилизации суставов с помощью репозиционных, дистракционно-компрессионных аппаратов. Восстановительный процесс чаще всего является многоэтапным. Широко используются протезирование, ЛФК.

Прогноз зависит от степени тяжести порока развития, состояния других органов и систем. Больные с пороками развития С. являются инвалидами, и большинство из них нуждается в специальной опеке.

Одним из наиболее тяжелых врожденных заболеваний, сопровождающихся поражением многих С., является артрогрипоз. При генерализованных формах артрогрипоза наблюдается поражение всех мышц и суставов. Чаще встречаются более легкие формы, характеризующиеся поражением конечностей или (реже) одной конечности. Характерен внешний вид больных с генерализованными формами артрогрипоза: туловище кажется несколько удлиненным по сравнению с деформированными и укороченными конечностями; надплечья узкие, скошены под тупым углом, без типичного рельефа дельтовидных мышц; шея выглядит широкой за счет узких надплечий и массивных боковых складок (птеригий). Вначале развиваются фиброзные, а затем костные анкилозы с типичной установкой конечностей в положение наружной ротации и полного разгибания; стопы эквиноварусные, кисти находятся в положении ладонного сгибания со слегка согнутыми пальцами. Отмечаются вывихи и подвывихи суставов, часто врожденные вывихи бедер, гипоплазия или аплазия надколенников. Артрогрипоз нередко сочетается с различными пороками развития.

Лечение должно начинаться с первых дней жизни больного. На протяжении всего периода роста многократно ежедневно выполняют пассивные движения в суставах, проводят массаж. При нерезко выраженных деформациях применяют этапные гипсовые повязки, ортезирование, физиотерапевтические методы лечения. При резко выраженных деформациях и неэффективности консервативных мероприятий лечение оперативное.

Повреждения суставов возникают вследствие воздействия различных механических факторов, могут быть открытыми и закрытыми. К открытым повреждениям относятся ранения области С. и открытые внутрисуставные Переломы. Непроникающие (нарушается целость одного или двух слоев суставной капсулы, но сохраняется синовиальная оболочка) и проникающие (нарушена целость всех слоев суставной капсулы) открытые повреждения лечат в соответствии с общими правилами лечения ран, включая хирургическую обработку раны, иммобилизацию сустава, антибактериальное лечение (см. Раны).

Закрытые повреждения С. включают Ушибы, растяжения и разрывы капсульно-связочного аппарата, повреждения внутрисуставных образований, Вывихи, подвывихи, внутрисуставные переломы. Они могут сопровождаться трещинами эпифизов, разрывом менисков коленного сустава, кровоизлиянием в суставную полость (гемартроз) и капсулу. Кровяные сгустки и фибрин откладываются на поверхности суставных хрящей и синовиальной оболочки, в результате чего развивается асептическое продуктивное воспаление. В суставном хряще при гемартрозе наступают дистрофические изменения, связанные с травмой и иммобилизацией сустава. Наряду с резорбцией хряща в полости сустава отмечаются пролиферативные изменения, развитие грануляционной ткани и спаек, образование контрактур и анкилозов.

Повреждение суставного хряща может наступить в результате удара по С. При этом происходят разрыв, растрескивание или отслойка хряща (так называемые трансхондральные переломы), отломки которого становятся свободными внутрисуставными телами. Со временем, если в С. сохраняются боли, появляются его блокировка, ощущение хруста, а иногда и резкого щелчка при движениях, следует заподозрить повреждение суставного хряща. Уточнить диагноз позволяет артропневмография суставов. На рентгенограмме на фоне введенного в суставную полость газа определяется повреждение суставного хряща. В распознавании повреждений хрящевых структур С. используют методы ультразвуковой диагностики, а в некоторых случаях артроскопию. Лечение оперативное — удаление из суставной полости участков отслоившегося хряща и свободных фрагментов. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.

Вывихи в С. сочетаются с разрывом его капсулы, связок, околосуставных мышц и гемартрозом.

Часто в С., особенно в коленном и акромиально-ключичном, повреждаются диски и мениски, а также крестообразные связки коленного сустава. Повреждения суставных хрящей и других тканей могут наступать вследствие длительно действующих травмирующих факторов малой силы (см. Микротравма). Тяжким повреждением с плохим функциональным прогнозом являются внутрисуставные переломы.

Ранения С. классифицируют по виду ранящего снаряда, характеру ранения (проникающие и непроникающие), степени повреждения мягких тканей и кости, а также по сопровождающим их повреждениям крупных сосудов и нервов. Проникающие ранения С. отличаются более тяжелым клиническим течением и частым развитием осложнений. Нередко ранения С. сопровождаются повреждением кости, реже сосудов. При огнестрельных ранениях С. в результате прямого и бокового удара снаряда в костной ткани возникают кровоизлияния, разрушаются костные перекладины, наступает некроз костного мозга. При обширных разрушениях С. и инфицировании раны развиваются гнойное воспаление в губчатом веществе кости (см. Остеомиелит) и гнойный артрит (Артриты). Тяжелый гнойный артрит нередко осложняется флегмоной суставной капсулы, могут образовываться затеки, межмышечные флегмоны, приводящие к истощению и Сепсису. Для эмпиемы С. характерны нерезко выраженная гиперемия кожи, значительный гнойный выпот в суставе, боли в покое, усиливающиеся при движениях, удовлетворительное общее состояние раненого, несмотря на высокую температуру тела (до 38—39°). Флегмона суставной капсулы характеризуется увеличением С. в объеме за счет инфильтрации суставной капсулы и околосуставных тканей, незначительным выпотом в С., нестерпимыми спонтанными болями, ранним появлением выраженной интоксикации, высокой температурой тела и тяжелым септическим состоянием. Остеомиелит, развивающийся в области эпифизов костей, приводит к усилению болей и ухудшению состояния раненого, и в запущенных случаях сопровождается образованием межмышечных затеков. Анаэробная инфекция чаще наблюдается при проникающих ранениях сустава. До развития ее признаков ухудшается общее состояние раненого, появляются апатия, вялость, общая слабость, пульс учащается до 110—120 ударов в 1 мин. В ране видны участки некроза тканей, мелкие пузырьки газа; отмечается отек мышц, которые приобретают бледную окраску.

При диагностике огнестрельных повреждений С. учитывают локализацию входного и выходного отверстий раны, направление раневого канала, истечение из раны синовиальной жидкости, наличие в ней костных отломков, покрытых хрящом, фрагментов суставного хряща, деформацию сустава и положение конечности, наличие в суставной полости крови, болезненность при пальпации С. и движениях в нем, а также ограничение подвижности С. Иногда при сохранении целости суставной капсулы могут быть внутрисуставные переломы, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда. При таких ранениях в суставную полость изливается кровь, которую можно обнаружить с помощью пункции. Результаты рентгенологического исследования позволяют уточнить характер повреждений суставных концов костей, степень разрушения костной ткани и наличие в С. инородных тел. При применении современных видов огнестрельного оружия степень повреждения сосудов, нервов и костной ткани возрастает.

Первая помощь раненым с повреждениями С. включает остановку кровотечения помощи жгута (давящей повязки) и наложения защитной повязки. Иммобилизацию конечности осуществляют главным образом с помощью подручных средств, а также путем прибинтовывания раненой нижней конечности к здоровой, а верхней конечности к туловищу.

Для временной остановки кровотечения (Кровотечение) при некоторых ранениях обычно накладывают давящую повязку, а иногда зажим на кровоточащий сосуд в ране. Осуществляют противошоковые мероприятия, обеспечивающие безопасность дальнейшей транспортировки. Последующие лечебные мероприятия проводят в специализированном стационаре (хирургическом или травматологическом отделении). При этом производят рентгенографию поврежденного сегмента конечности в двух проекциях до и после репозиции, а также в процессе лечения; радикальную хирургическую обработку раны (первичную и при необходимости повторную) по показаниям — сосудистый шов и шов нерва, надежную иммобилизацию. Кроме того, проводят оперативные вмешательства по поводу различных осложнений ранений С. При точечных ранах без значительной гематомы и воспалительных изменений показано