артрит инфекционный гранулематозный

Инфекционный гранулематозный артрит — заболевание суставов бактериальной этиологии с хроническим течением; в синовиальной ткани обнаруживают гранулёмы. Частота — 1-3% больных туберкулёзом, 15-80% больных бруцеллёзом; грибковые гранулематозные артриты отмечают редко. Этиология

— Туберкулёз — Mycobacterium tuberculosis

— Бруцеллёз - Brucella melitensis (заражение от коз и баранов), Brucella abortus (заражение от коров), Brucella suis (от свиней)

— Грибковые артриты - грибки ролов Actinomycetales, Candida, Sporotrichum, Blastomyces. Патогенез

— Туберкулёзный артрит. Инфекция метастазирует в костно-суставной аппарат из других регионов: лимфатических узлов, лёгких. В 80% случаев артриту предшествует специфический остит (туберкулёзный остеомиелит), а затем инфекция per continuitaten распространяется на сустав. В 20% случаев развивается первично-синовиальный туберкулёзный артрит

— Бруцеллёзный артрит. Бруцеллы имеют тропность к тканям, богатым ретикулоэндотелием (костный мозг, лимфатические узлы, печень, селезёнка), а также к околосуставной соединительной ткани. Бруцеллёзные артриты имеют в основном реактивную природу, истинный бруцеллёзный синовит возникает только в 5% случаев

— Грибковый артрит. Первичные очаги образуются в костях (кости черепа, позвонки, эпифизы и диафизы трубчатых костей), где могут развиваться деструктивные процессы с формированием гнойников и свищей окружающих тканей. Суставы вовлекаются в процесс вторично. Клиническая картина

— Общие симптомы группы инфекционных гранулематозных артритов

— Сопутствующий специфический остеомиелит

— Воспалительные изменения синовиальной жидкости: лейкоцитов более 2 000 в 1 мкя, нейтрофилов более 50%

— При биопсии синовиальной оболочки сустава обнаруживают гранулёмы.

— Туберкулёзный артрит

— Моноартрит тазобедренного сустава (25%), коленного сустава (15%) или поражение грудного отдела позвоночника (40%)

— Ранние стадии — боли в суставах к концу дня, мышечные боли по ночам; патологические изменения при объективном обследовании отсутствуют

— Поздние стадии — сустав отёчен, кожа над ним холодная, слегка гиперемирована, развиваются сгибательные контрактуры, мышечная атрофия. Без лечения возникают деструкции и деформации суставов, холодные абсцессы и свищи

— Лёгочные формы туберкулёза у пациентов с туберкулёзным артритом отмечают только у 25% больных

— Рентгенологическое исследование (ранняя стадия — остеопороз, сужение суставной щели, эрозии; поздняя стадия — костная деструкция, сужение межпозвонковых пространств)

— Лабораторные исследования (увеличение СОЭ, лимфоцитоз; положительная проба Манту; бактериологическое подтверждение туберкулёзной природы процесса).

— Бруцеллёзный артрит

— Артралгии или моноартрит; поражение крупных и средних суставов, мелкие суставы кистей и стоп поражаются редко; изменения суставов чаще транзи-торные

— Спондилит с компрессией нервных корешков; пара-вертебральные абсцессы возникают редко

— Околосуставные поражения: бурситы, тендиниты

— Внесуставные проявления: лимфаденопатия, спленомегалия, сыпь

— Рентгенологическое исследование: остеопороз, умеренная деструкция околосуставной кости, сужение межпозвонковых пространств

— Лабораторные исследования (увеличение СОЭ, лимфоцитоз, нейтропения; положительные результаты бактериологического и серологического исследований на бруцеллёз).

— Грибковый гранулематозный артрит

— Варианты первичных проявлений: мигрирующий полиартрит, полиартрит в сочетании с узловатой эритемой (длится не более 1 мес, деформаций не вызывает), моноартрит (чаще коленного сустава). При актиномикозе возможно поражение позвоночника

— Рентгенологическое исследование: деструкция кости (грибковый остеомиелит)

— Лабораторные исследования: обнаружение мицелия гриба в синовиальной жидкости, положительные кожные тесты с грибковыми Аг или специфические серологические реакции. Лечение: Тактика ведения

— Физическая активность: сустав иммобилизуют, по мере выздоровления показаны пассивные движения до достижения движений в полном объёме

— Периодический лечебный артроцентез для дренирования полости сустава (частота зависит от скорости накопления жидкости). Внутрисуставное введение антибиотиков не рекомендуют, введение глюкокортикоидов противопоказано

— При инфицировании протезированного сустава в большинстве случаев необходимо удаление протеза

— По возможности следует избегать назначения противовоспалительных средств, затрудняющих оценку эффективности антибиотикотерапии, Препараты выбора

— Лечение туберкулёза суставов — длительное, в условиях фтизиоортопедических центров

— Изониазид по 5 мг/кг (не более 300 мг) 1 р/сут внутрь в комбинации с рифампином (рифампицин) по 10 мг/кг (не более 600мг) 1 р/сут внутрь и пиразинамидом по 15-30 мг/кг (до 2 г/сут). После 2 мес лечения вместо пиразинамида назначают этам-бутол по 15 мг/кг. Приём препаратов продолжают 9-24 мес. Следует назначить витамин В6 (пиридоксин) для профилактики развития периферического неврита. Для предупреждения раздражающего действия препаратов на слизистую оболочку желудка их рекомендуют принимать после еды или с антацидными средствами (не содержащими алюминий).

— При бруцеллёзе — бисептол (котримоксазол) по 2 г/сут в течение 4 нед, часто возникает необходимость в повторных курсах.

— При грибковых гранулематозных артритах

— Хирургическая санация сустава

— Амфотерицин В до 0,7 мг/кг/сут или флуконазол по 200-400 мг/сут

— При актиномикозе — препараты пенициллина. Меры предосторожности

— Противотуберкулёзные препараты ускоряют метаболизм пероральных контрацептивных средств, поэтому при лечении рекомендовано применение барьерных методов контрацепции

— Во время лечения противотуберкулёзными препаратами не следует употреблять спиртные напитки в связи с повышением вероятности развития гепатотоксического действия препаратов

— При появлении сосудистых реакций при употреблении сыра или рыбы на фоне лечения изониазидом следует обратиться к врачу

— Побочные эффекты противотуберкулёзных препаратов: артралгии, нарушение функций печени, периферический неврит (в т.ч. неврит зрительного нерва), дискразия крови

— Следует предупредить пациента о том, что назначенные противотуберкулёзные препараты вызывают окрашивание слез, мочи, слюны, пота в красный цвет

— Во время лечения необходимо регулярное проведение общих анализов крови, мочи, оценка функций печени и почек. После прекращения приёма препаратов рекомендовано наблюдение за пациентом для своевременной диагностики рецидива заболевания

— Следует соблюдать осторожность при назначении бисептола пациентам пожилого возраста, особенно длитель-яо принимающим диуретические средства, в связи с высокой степенью вероятности развития побочных эффектов

— Побочные эффекты бисептола: аллергические реакции, фотосенсибилизация, дискразия крови, холестатический гепатит, кристадлурия, головокружение, тошнота, рвота, диарея

— Амфотерицин В может оказать -нефротоксическое действие, .вызвать гипокалиемию, анемию

— При нарушении функций почек дозу флуконазола следует снизить

— При приёме флуконазола возможны кожные поражения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Лекарственное взаимодействие

— Противотуберкулёзные препараты взаимодействуют с алкоголем, верапамилом, дисульфйрамом, дифенином, карбамазепином, глюкокортикоидами, левомицетином, пероральными контрацептивными и противодиабетическими препаратами, противогрибковыми препаратами (производными имидазола и триазола), сердечными гликозидами, теофиллином, непрямыми антикоагулянтами, хинидином, эстрогенами, эуфиллином

— Ко-тримоксазол (бисептол) взаимодействует с непрямыми антикоагулянтами, противосудорожными средствами (производными гидантоина), пероральными противодиабетическими препаратами, метотрексатом, ЛС, оказывающими гемато- или гепатотоксическое действие

— Амфотерицин В может вызвать гипокалиемию, поэтому следует соблюдать особую осторожность при его сочетании с сердечными гликозидами или диуретиками

— Флуконазол усиливает действие пероральных проти-водиабетических препаратов (производных сульфонилмочевины). Осложнения

— Стойкое ограничение движений в суставе

— Формирование секвестров

— Анкилоз

— Укорочение конечности (у детей). Прогноз. Раннее начало лечения позволяет добиться полного излечения. См. также Бруцеллёз, Туберкулёз Синоним. Артрит инфекционный специфический МКБ

— М01.1

— Туберкулёзный артрит (А18.0+)

— А23 Бруцеллёз

— М49.1

— Бруцеллёзный спондилит (А23.-+)

— М01.6

— Артрит при микозах (В35+)

— М01.8

— Артрит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках