абсцесс головного мозга

Абсцесс головного мозга — отграниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции за пределами ЦНС; возможно одновременное существование нескольких абсцессов. Может возникать как осложнение повреждений черепа, часто симулирует опухоль головного мозга, но отличается более быстрым развитием (в течение нескольких дней или недель). Этиология и патогенез

— Наиболее частые возбудители — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии, нокардии, грибы, токсоплазмы (чаще всего у ВИЧ-инфицированных), редко развивается при цистицеркозе мозга.

— 2 пути распространения инфекции — контактный и гематогенный

— Контактный

— Отогенные абсцессы (50% случаев) — распространение инфекции при средних отитах, мастоидитах. При этом абсцесс располагается в височной доле и мозжечке

— Вследствие гнойных заболеваний придаточных пазух носа (риногенные абсцессы), глотки, глазницы, ротовой полости

— Абсцессы, возникающие в результате проникающих повреждений черепа, при остеомиелите костей черепа, субдуральных эмпиемах

— Гематогенный (результат бактериемии)

— Метастатические абсцессы (источник — лёгочный абсцесс, пневмония, бронхоэктазы, инфекционный эндокардит, при ВПС синего типа со сбросом справа налево)

— Гнойные заболевания лёгких — вторая по частоте причина абсцессов (после отогенных абсцессов)

— Несоблюдение асептических условий при внутривенном введении ЛС

— Источник бактериемии не удаётся обнаружить в 20% случаев. Стадии: энцефалита, формирования полости некротического распада, инкапсуляции. Клиническая картина

— На стадии энцефалита и формирования полости некротического распада.

— Интоксикация (выражены гипертермия, озноб; общее тяжёлое состояние пациента).

— Менингеальный синдром (возникает при раздражении мозговых оболочек)

— Упорная диффузная головная боль — усиливается после напряжения, часто имеет пульсирующий характер

— Ригидность затылочных мышц

— Симптом Кёрнига -возникает часто

— Симптомы Брудзиньского (верхний, средний и нижний)

— Общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям.

— Нарушение сознания (вплоть до сопора и комы), возможны делирий, психомоторное возбуждение.

— Гипертензионный синдром вследствие отёка в зоне воспаления и вокруг неё (в результате повышается ВЧД)

— Диффузная интенсивная головная боль распирающего характера

— Тошнота и рвота на высоте головной боли

— Головокружение

— Брадикардия

— Отёк дисков зрительных нервов (исследование глазного дна).

— К моменту полного развития абсцесса с капсулой (через 4-6 нед) общеинфекционные симптомы обычно стихают, и состояние больного улучшается. В дальнейшем сохраняются:

— Внутричерепная гипертёнзия (дополнительный объём за счёт самого абсцесса), выраженная незначительно

— Очаговая симптоматика — эпилептические припадки, параличи и нарушения чувствительности разной локализации, нарушения полей зрения, афазия. Диагностика

— КТ или МРТ наиболее информативны (большинство пациентов получают лечение без бактериологического диагноза)

— Поясничная пункция противопоказана, поскольку может вызвать транстенториальное или височное вклинение. Бактерии высеваются менее чем в 10% случаев

— Поиск первичного источника инфекции (рентгенография органов грудной клетки, черепа для выявления переломов, синуситов различной локализации и т.д.)

— Анализ периферической крови — количество лейкоцитов может быть нормальным или незначительно повышенным (хорошее отграничение абсцесса от окружающих тканей). На ранней стадии — полинуклеарный лейкоцитоз, ядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ

— Бактериологическое исследование гноя, полученного путём пункции абсцесса

— Необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль мозга, субдуральную эмпиему, инсульт, подострый или хронический менингит, хроническую субдуральную гематому. Лечение: Тактика ведения. Необходимо решить вопрос о выборе метода лечения - консервативный или оперативный. Хирургическое лечение считают единственным тактически правильным методом, хотя бывают ситуации, когда приходится ограничиваться только лекарственным воздействием. Хирургическое лечение показано при сформировавшейся капсуле абсцесса (через 4-5 нед от первых признаков заболевания) и угрозе вклинения (по неотложным показаниям).

— Чрескожное дренирование абсцесса через трепанационное отверстие под контролем КТ. При необходимости процедура может быть проведена повторно. В случае глубоко расположенных абсцессов или абсцессов функционально значимых зон пункционную аспирацию с последующим введением антибактериальных препаратов считают единственным методом лечения.

— Трепанацию черепа применяют при больших или множественных абсцессах. Наиболее часто проводят операцию по удалению абсцесса вместе со сформированной капсулой. Операцию необходимо дополнять массивными дозами антибиотиков.

— Противопоказания к хирургическому лечению

— Неоперабельные множественные абсцессы (10% случаев)

— Абсцессы на ранних стадиях развития (стадия энцефалита)

— Глубокое расположение абсцесса (технические трудности, способные обусловить серьёзные послеоперационные осложнения). Консервативное лечение

— Антибактериальная терапия. Курс — 6-8 нед.

— Антибиотики и другие противомикробные средства следует назначать с учётом чувствительности микрофлоры (до получения результатов бактериологического исследования показано назначение антибиотиков широкого спектра действия)

— При поражении стрептококками и большинством анаэробных микроорганизмов — пенициллин G (бензилпе-нициллина натриевая соль) по 4 млн ЕД/сут в/в каждые 6 ч. Неэффективен в отношении Bacteroides fragilis

— Метронидазол 3 г/сут в/в: первая доза 15мг/кг, затем по 7,5 мг/кг через каждые 6 ч. Наиболее эффективен при отогенных абсцессах. Хорошо проникает через ГЭБ; степень проникновения в полость абсцесса зависит от свойств его капсулы. Метронидазол особенно эффективен против анаэробных микроорганизмов

— Левомицетин (при непереносимости метронидазола) — проникает через ГЭБ и в полость абсцесса.

— При подозрении этиологической роли золотистого стафилококка (при травматических абсцессах вследствие проникающих повреждений черепа, послеоперационных абсцессах [осложнение, трепанации черепа], метастатических абсцессах (например, при эндокардите), несоблюдении асептических условий внутривенного введения ЛС) дополнительно назначают нафциллин 12 г/сут в 4 приёма через каждые 6 ч; при непереносимости препаратов пенициллина или их неэффективности — ванкомицин.

— Если возбудители — грамотрицательные микроорганизмы, наиболее эффективны цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон или цефотаксим), также показанные при инфицировании золотистым стафилококком (в большинстве случаев нечувствителен к препаратам пеницилли-нового ряда).

— У пациентов с ВИЧ-инфекцией абсцесс наиболее часто обусловлен Toxoplasma gondii, назначают сульфадиазин (сульфа-зин) 2-6 г/сут и пириметамин (хлоридин) 25-50 мг/сут.

— Поддерживающая терапия (по показаниям)

— Коррекция дегидратации, нарушений электролитного баланса (осторожно при отёке мозга!)

— Дифенин 300-500 мг/сут до разрешения абсцесса или на более длительное время для профилактики судорог

— При отёке мозга — маннитол (маннит) 0,25-0,50 мг/кг в/в, дексаметазон 4 мг в/в каждые 4 ч.

— Меры предосторожности

— Обильное щелочное питьё позволяет предупредить развитие кристаллурии при лечении сульфадиазином (сульфазин)

— При ХПН дозу препаратов пенициллина следует снизить

— Необходимо контролировать концентрацию дифенина в сыворотке крови

— Концентрация пириметамина (хлоридина) при лечении токсоплазмоза может приближаться.к токсической. Следует помнить о возможности развития дефицита фолиевой кислоты; при необходимости назначают лейковорин (кальция фолинат) в дозе 5-15 мл/сут. Осложнения

— Транстенториальное или височное вклинение. При этом наблюдают прогрессивное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики (гипертензионный синдром)

— Прорыв абсцесса в желудочки мозга и субарахноидальное пространство

— Осложнения со стороны операционной раны

— Рецидив абсцесса (при недостаточно радикальном его удалении). Течение и прогноз

— При ранней диагностике и соответствующем лечении летальность менее 20%, при множественных абсцессах -25%. При отсутствии лечения в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Послеоперационная летальность — 20-30%

— При инкапсуляции абсцесса продолжительное время (иногда в течение нескольких лет) пациент предъявляет жалобы на головные боли и общую слабость

— Смерть наступает от прорыва гноя (либо в желудочки с развитием гнойного вентрикулита, либо в подпаутинное пространство), резкого повышения ВЧД или вклинения мозга

— У части больных после операции сохраняются стойкие очаговые неврологические нарушения

— После операции необходимо контрольное обследование — КТ или МРТ. См. также Отит средний острый, Эмпиема субдуральная, Менингит бактериальный МКБ. G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулёма Примечания

— Вклинение мозга — грыжевидное выпячивание участка головного мозга или твёрдой мозговой оболочки в естественные отверстия костей черепа (например, в большое затылочное), развивающееся в результате резкого повышения ВЧД (при отёке, абсцессе, опухоли мозга и т.д.)

— Гнойный вентрикулит — воспаление стенок желудочков головного мозга, характеризующийся резким ухудшением общего состояния; фебрильной температурой тела, угнетением сознания до комы; грубый менингеальный синдром, наличие гноя в СМЖ при пункции. Нередко заканчивается летальным исходом.