Анемии

Анеми́и

(anaemiae; греч. отрицательная приставка an- + haima кровь; синоним малокровие)

уменьшение количества гемоглобина в крови, сопровождающееся, как правило, эритроцитопенией. А. — распространенное патологическое состояние, возникающее чаще как синдром при других заболеваниях.

Классификация А. сложна. С учетом этиологии и механизма развития болезни различают три основные группы анемии: анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические), анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические).

Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагическая А.)

Постгеморрагические А. могут быть острыми и хроническими. Острые постгеморрагические А. развиваются в результате быстрой потери значительного количества крови (см. Кровопотеря). Хронические постгеморрагические А. являются следствием повторных незначительных кровопотерь, приводящих к истощению запасов железа в организме, т.е. являются железодефицитными анемиями.

Железодефицитные анемии — широко распространенные патологического состояния, при которых снижается содержание железа в организме. В результате этого нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов. До развития А. у больных наблюдаются признаки тканевого дефицита железа — латентный дефицит железа.

Наиболее частой причиной железодефицитных А. являются кровотечения, особенно длительные, постоянные, чаще незначительные. Организм теряет больше железа, чем получает его из пищи. Физиологическое всасывание железа из пищи ограничено. Обычно мужчины получают с пищей 18 мг железа в сутки, из них может всасываться 1—1,5 мг, женщины — 12—15 мг в сутки, из них всасывается 1—1,3 мг. При повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимум 2—2,5 мг. Следовательно, дефицит железа появляется, если потеря его организмом составляет более 2 мг в сутки. В развитии железодефицитной А. значительное место занимают кровопотери при обильных менструациях, из желудочно-кишечного тракта, которые могут быть следствием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухолей желудка или кишечника, дивертикулов различной локализации глистных инвазий (анкилостомидоз), эрозий слизистой оболочки желудка и др. К дефициту железа может привести постоянная гематурия и (или) гемоглобинурия. Он нередко наблюдается у доноров, постоянно сдающих кровь, у беременных, у женщин в период лактации. Следует иметь в виду, что небольшое снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов при беременности связано с гидремией; нормальное содержание гемоглобина при беременности — 110 г/л и выше, количество эритроцитов — 3,6․1012/л и выше. Значительно реже встречаются железодефицитные А., обусловленные кровотечением в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа в связи с отсутствием в этих полостях макрофагов (изолированный легочный сидероз, эндометриоз и др.).

В патогенезе железодефицитных А. ранее большое значение придавали нарушению желудочной секреции; атрофический гастрит с ахилией считали самой частой причиной. Однако нарушение желудочной секреции не приводит к развитию дефицита железа. Пониженная желудочная секреция может быть дополнительным фактором, способствующим развитию дефицита железа при повышенных потребностях организма в нем. Причиной дефицита железа могут быть нарушение кишечного всасывания железа в связи с хроническим энтеритом или обширной резекцией тонкой кишки, недостаточное поступление в организм железа с пищей.

Клиническая картина при значительном снижении содержания гемоглобина характеризуется симптомами, связанными с недостаточным обеспечением тканей кислородом. У больных отмечаются слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки, головная боль, сонливость, дисфагия, ангулярный стоматит. Возможны сухость и трещины кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, пристрастие к необычным запахам, резкая мышечная слабость, недержание мочи при смехе и кашле, а также ночное недержание мочи.

В крови отмечаются гипохромная А. с низким цветным показателем и уменьшением средней концентрации гемоглобина, анизоцитоз со склонностью к микроцитозу, пойкилоцитоз; иногда небольшая нейтропения. Содержание железа в сыворотке крови снижено, повышены общая железосвязывающая способность сыворотки крови, содержание ферритина и протопорфирина эритроцитов.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатов гемограммы и показателей обмена железа. При этом следует иметь в виду, что оценить кровопотерю во время менструации по снижению содержания гемоглобина нельзя, т.к. даже большая кровопотеря не сразу сказывается на содержании гемоглобина; кроме того, кровотечения в этих случаях не массивные, а повторяющиеся небольшие. При подозрении на скрытое желудочно-кишечное кровотечение необходимо исследование кала на скрытую кровь при помощь специальных проб (бензидиновой, гваяковой, метки крови по 51Cr и др.) и выявление источника кровотечения такими методами исследования, как дуоденогастроскопия, ирригоскопия и др.

Лечение проводят амбулаторно или в стационаре в зависимости от причины А. и ее выраженности. Устранив источник кровотечения, назначают препараты железа (феррокаль, ферроплекс, конферон, тардиферон, ферамид) для перорального приема. Препараты железа для инъекций рекомендуются лишь по строгим показаниям (нарушение кишечного всасывания железа при энтеритах, после обширной резекции тонкой кишки, гастрэктомии, при обострении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки); не следует их назначать при гипохромных анемиях с высоким содержанием железа. Это приводит к тяжелым, иногда смертельным исходам в связи с развитием сидероза внутренних органов. Лечение препаратами железа длительное, под контролем содержания гемоглобина в эритроцитах и железа в сыворотке крови. Рекомендуется полноценное питание (мясные продукты, витамины); из пищи растительного происхождения (яблоки, гранаты, гречневая крупа) железе всасывается незначительно, икра также не повышает содержания железа. При этом следует иметь в виду, что без препаратов железа одной лишь диетой, включающей много железа, устранить железодефицитную А. невозможно. Трансфузии эритроцитов при отсутствии жизненных показаний не рекомендуются в связи с опасностью инфицирования (вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция) и возможностью иммунизации девушек и молодых женщин отсутствующими у них антигенами, которые могут быть в эритроцитах мужа и ребенка (в дальнейшем это может привести к гемолитической болезни новорожденного). Железодефицитную А. не следует лечить витаминами группы В, а также препаратами меди.

Профилактика заключается в назначении препаратов железа в малых дозах при скрытом дефиците железа без признаков малокровия, когда имеются условия для развития железодефицитной А. (например, донорам, постоянно сдающим кровь, особенно женщинам); беременным в тех случаях, когда до беременности отмечались обильные и длительные менструальные кровопотери, и при частых беременностях. Следует отметить, что избыток железа в организме намного опаснее, чем умеренный его недостаток. Значительный избыток железа в организме возможен лишь при парентеральном его введении.

Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов

К этой группе относят наследственные А., обусловленные нарушением синтеза порфиринов; анемии, обусловленные свинцовым отравлением; мегалобластные А., связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК; гипопластические А., обусловленные угнетением кроветворной функции костного мозга и др.

Наследственные анемии, обусловленные нарушением синтеза порфиринов, встречаются сравнительно редко, преимущественно у мужчин, т.к. большинство форм А. наследуется по типу, сцепленному с Х-хромосомой; реже отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования (эта форма А. бывает у женщин). У большей части больных содержание протопорфирина в эритроцитах снижено, у некоторых повышено содержание копропорфирина и уропорфирина. В основе патогенеза лежит нарушение активности одного из ферментов, необходимых для синтеза протопорфирина.

Нарушение образования протопорфирина обусловливает невозможность связывания железа, и в результате оно накапливается в организме. Развивается сидероз печени, приводящий к циррозу, сидероз поджелудочной железы, сердца, половых органов, надпочечников.

Клинические проявления обусловлены А. и сидерозом органов. У части больных выявляются темная окраска кожи, увеличение печени, реже селезенки, часто имеются признаки тяжелого сахарного диабета и недостаточности кровообращения. Гипохромная А. с высоким содержанием железа отмечается в детском возрасте; цветной показатель 0,4—0,6, С возрастом анемия прогрессирует. Содержание ретикулоцитов нормальное или слегка снижено. Количество лейкоцитов, тромбоцитов в пределах нормы, в дальнейшем при развитии цирроза печени оно снижается. В костном мозге увеличено число клеток красного ряда; при специальной окраске выявляется большое количество сидеробластов, в большинстве эритрокариоцитов гранулы железа кольцом окружают ядро. Содержание железа в сыворотке крови значительно повышено. Резко увеличено содержание сывороточного ферритина. У большинства больных в эритроцитах снижено содержание протопорфирина и повышено количество копропорфирина. Дифференциальный диагноз проводят, как правило, с талассемией, встречающейся значительно чаще (для нее характерно увеличение селезенки и низкое содержание железа в сыворотке крови), Гемохроматозом, при котором отсутствует анемия, а также с рефракторной сидеробластной анемией (см. Миелодиспластические синдромы), отмечающейся обычно в пожилом возрасте.

Лечение проводят в стационаре при прогрессировании анемии (назначают трансфузии эритроцитной массы); для получения ремиссии амбулаторно назначают витамин В6 в больших дозах (внутримышечно) или пиридоксальфосфат. Для выведения железа из организма применяют десферал (внутривенно) с аскорбиновой кислотой.

Анемия, обусловленная свинцовым отравлением, развивается при попадании большого количества свинца в организм. Она связана с нарушением синтеза порфиринов (свинец блокирует сульфгидрильные группы ферментов дегидратазы δ-аминолевулиновой кислоты и гемсинтетазы, участвующих в синтезе гема, в результате чего в организме накапливается δ-аминолевулиновая кислота, токсичная для нервных клеток) и структуры мембраны эритроцитов, а также со снижением активности некоторых ферментов, что приводит к повышенному гемолизу. Как правило, А. наблюдается у лиц, имеющих контакт со свинцом на производстве или в быту. При свинцовом отравлении, кроме изменений крови, отмечаются поражения нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Если отравление нетяжелое, гипохромная анемия выражена нерезко; кроме нее выявляется мишеневидность эритроцитов, наличие в них базофильной пунктации. В тяжелых случаях количество тромбоцитов снижено, ретикулоцитов — повышено. В костном мозге выявляется большое количество эритрокариоцитов, большая часть их содержит гранулы железа. Содержание железа в сыворотке крови чаще всего повышено. Характерным биохимическим признаком является повышение в моче содержания δ-аминолевулиновой кислоты в 50—100 раз по сравнению с нормой, копропорфирина — в 5—6 раз. Содержание протопорфирина в эритроцитах также увеличено.

Диагноз подтверждается обнаружением в моче повышенного содержания δ-аминолевулиновой кислоты. Дифференциальный диагноз проводят с железодефицитной А., гетерозиготной талассемией, иммунной гемолитической А., острой перемежающейся порфирией (для которой характерно отсутствие повышенного содержания порфобилиногена в моче). Лечение: выведение свинца из тканей с помощью различных комплексонов (см. Отравления).

Мегалобластные анемии чаще бывают приобретенными заболеваниями. Характеризуются присутствием в костном мозге мегалобластов — больших клеток красного ряда с нежной структурой и необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы. Среди мегалобластных А. выделяют В12-дефицитную А. и фолиево-дефицитную А.; крайне редко (при нарушениях кишечного всасывания) встречается комбинированный вариант.

В12-Дефицитная анемия (пернициозная А.) обусловлена дефицитом витамина В12 (внешнего фактора), который необходим для образования активной формы фолиевой кислоты. Без него нарушается образование ДНК, т.е. размножение клеток, в т.ч. клеток крови. Кроме того, при дефиците витамина В12 накапливается токсичная для нервной клетки метил-малоновая кислота, нарушается синтез некоторых жирных кислот, необходимых для образования миелина.

Витамин В12 содержится в продуктах животного происхождения (в мясе, яйцах, молочных продуктах, в печени). Он освобождается в желудке под влиянием протеолитических ферментов и образует с белком (протеином-R) комплекс, который поступает в двенадцатиперстную кишку. Туда же попадает внутренний фактор Касла (щелочеустойчивый белок с молекулярной массой 50000—60000), вырабатываемый париетальными клетками желудка. Он связывается с освободившимся от протеина-R витамином В12 и проходит в тонкую кишку, где происходит всасывание витамина В12.

Дефицит витамина В12 в организме наступает в результате нарушения его всасывания. Наиболее частая причина нарушения всасывания витамина В12 — атрофия слизистой оболочки желудка, которая чаще бывает при аутоиммунном поражении париетальных клеток желудка цитотоксическими антителами. Внутренний фактор отсутствует также у лиц, перенесших гастрэктомию. Нарушение кишечного всасывания отмечается при тяжелом хроническом энтерите, глютеновой болезни, наследственном дефекте всасывания витамина В12, у лиц, перенесших обширную резекцию тонкой кишки. Дефицит витамина В12 возникает при его конкурентном расходе, например при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает витамин В12, при синдроме слепой петли, когда в результате наложения анастомоза остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит кишечное содержимое, и развивается обильная кишечная флора, поглощающая витамин В12. Такая же ситуация наблюдается при множественном дивертикулезе тонкой кишки. Дефицит витамина В12 может быть следствием панкреатита, может развиться у вегетарианцев, у лиц с дефицитом белка плазмы (транскобаламина II), необходимого для переноса витамина В12. Она чаще бывает у пожилых и старых людей.

Независимо от причин дефицита витамина В12 в организме происходят одинаковые изменения — поражение кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Отмечаются слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, отеки на ногах; это дает основания врачам предполагать у больных сердечную патологию, например ишемическую болезнь сердца. Больные, как правило, полные, с одутловатым бледно-желтушным лицом, склеры желтушны. Может быть субфебрильная температура. На языке обнаруживаются участки воспаления, иногда аорты, атрофия сосочков. Желудочная секреция резко понижена. В желудочном соке отсутствуют хлористо-водородная кислота, пепсин и внутренний фактор. При фиброгастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка. Одним из характерных признаков является поражение нервной системы — фуникулярный миелоз.

Для В12-дефицитной А, типична трехростковая цитопения (эритроцитопения, нейтропения и тромбоцитопения). А. чаще всего гиперхромная (эритроциты большие без зоны просветления, овальной формы), во многих эритроцитах обнаруживаются базофильная пунктация, остатки ядра — тельца Жолли, кольца Кебота. Количество ретикулоцитов чаще понижено. Для нейтрофилов характерна полисегментированность ядер. Количество тромбоцитов, как правило, снижено нерезко, функция их сохранена. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты. Отмечается умеренная гипербилирубинемия за счет повышения свободного билиру-бина в сыворотке крови.

Диагноз бывает затруднен в связи с тем, что больным с любой А. нередко назначают витамин В12. При этом исчезают характерные признаки В12-дефицитной анемии. Следовательно, нельзя начинать лечение витамином В12 до постановки диагноза. Для его уточнения обязательно проводят стернальную пункцию. В тех случаях, когда было начато лечение витамином В12, диагноз может быть поставлен лишь при исследовании всасывания меченого витамина В12.

Основной метод лечения — парентеральное введение витамина В12 (цианокобаламина или оксикобаламина). Оксикобаламин лучше связывается с белком сыворотки крови, медленнее выводится из организма. Цианокобаламин назначают по 200—400 мкг 1—2 раза в сутки (в зависимости от тяжести заболевания), оксикобаламин — по 1 мг в сутки через день в течение 4—6 нед. После нормализации показателей крови необходима поддерживающая терапия: в течение 3 мес. вводят 400—500 мкг витамина В12 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 нед. с перерывом, на 2 мес. в течение 1 года. При тяжелом состоянии больного лечение гроводят в стационаре — показаны 1—2 трансфузии эритроцитной массы. При фуникулярном миелозе рекомендуется коферментная форма витамина В12 — кобамамид по 500 мкг ежедневно.

В случае гастрэктомии, даже при нормальном содержании гемоглобина, назначают пожизненный профилактический курс лечения витамином B12, по 400—500 мкг 2 раза в месяц. Во всех случаях дефицита витамина В12 его применение приводит к быстрой и стойкой ремиссии. Неэффективность лечения витамином В12 говорит о неправильном диагнозе.

Фолиево-дефицитная анемия связана с дефицитом фолиевой кислоты, которая содержится во всех продуктах как растительного, так и животного происхождения. Значительная часть фолиевой кислоты разрушается при кулинарной обработке пищи. Фолиевая кислота участвует в синтезе пиримидиновых оснований вместе с коферментом витамина В12 (метилкобаламином), а также в синтезе пуриновых оснований. Всасывание фолиевой кислоты нарушено у лиц, перенесших резекцию тонкой кишки, особенно тощей, или длительно принимающих противосудорожные препараты типа дифенина и фенобарбитала, у больных алкоголизмом, глютеновой болезнью. Повышенный расход фолиевой кислоты при беременности может привести к ее дефициту (в случаях плохого питания у беременных, страдающих гемолитической анемией или злоупотреблявших до беременности алкогольными напитками).

Фолиево-дефицитная А. наблюдается чаще у детей, а также у женщин в период беременности, Отмечаются слабость, головокружение; боли в языке бывают редко. Изменения со стороны крови и костного мозга такие же, как при В12-дефицитной А. Диагноз подтверждают радиоиммунологическим методом, определяя фолиевую кислоту в сыворотке крови или в эритроцитах.

Лечение проводят препаратами фолиевой кислоты в дозе 5—15 мг в сутки. При выявлении дефицита фолиевой кислоты во время беременности или лактации назначают препарат в той же дозе. После нормализации эритроцитопоэза се уменьшают до 1 мг в сутки на весь период беременности и лактации.

Гипопластическая анемия (синоним апластическая анемия) характеризуется панцитопенией и замещением в костном мозге деятельной гемопоэтической ткани жировой при нормальных размерах селезенки и лимфатических узлов. Встречается чаще в возрасте 20—40 лет у лиц обоего пола. К факторам с потенциальным гемодепрессивным действием относят некоторые лекарственные средства (левомицетин, стрептомицин, анальгин, амидопирин, бутадион, снотворные препараты и др.), инсектициды, другие химические соединения (например, бензол и его производные), ионизирующее излучение и др. Гипопластическую А., причины которой не установлены, называют идиопатической. Патогенез гипопластической анемии не известен; предполагается поражение стволовой кроветворной клетки и (или) ее микроокружения (см. Кроветворение) в результате непосредственного воздействия, например, ионизирующего излучения, иммунного конфликта; последнее подтверждается получением положительного эффекта у части больных при применении иммунокорректоров.

Гипопластическая А. (вторичная) иногда развивается при хронических гепатитах, гриппе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях, кистозном перерождении яичников, хронических воспалительных процессах, милиарном туберкулезе и др. Механизм развития гапоплазии кроветворной ткани при этом не установлен, У части больных отмечается типичная клиническая картина гипопластической А., у других, например при серповидно-клеточной анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, — кратковременные апластические кризы (исчезают ретикулоциты, эритроидные клетки костного мозга, снижается количество тромбоцитов и нейтрофилов), которые продолжаются от 2 нед. до нескольких месяцев.

При гипопластической А, выявляются как количественные, так и качественные изменения клеток крови, сопровождающиеся интрамедуллярной гибелью клеток (неэффективным гемопоэзом). Качественные нарушения разнообразны (изменяются активность некоторых ферментов, содержание порфиринов и др.) и не специфичны.

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют гапопластическую А.; гипопластическую А., протекающую с синдромом пароксизмальной ночной гемоглобинурии; гапопластическую А., протекающую с синдромом хронического неспецифического (реактивного) гепатита; а также эритробластофтиз. Все формы (кроме эритробластофтиза) обычно развиваются постепенно. У больных отмечается бледность кожи, у большинства — избыточная масса тела, тромбоцитопенический геморрагический синдром — спонтанные синяки и (или) мелкоточечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, кровотечения из носа, десен, внутренних органов. Печень иногда увеличена, в ней обычно обнаруживаются признаки жировой дистрофии. У многих больных имеется небольшой непостоянный субфебрилитет. Нередко отмечаются инфекционные осложнения (чаще пневмония, постинъекционные абсцессы и др.), обусловленные главным образом выраженной гранулоцитопенией.

В крови выявляются панцитопения (эритроцитопения, лейкоцитопения, тромбоцитопения), нормохромная, нормоцитарная анемия, склонность к ретикулоцитопении, относительный лимфоцитоз, высокая СОЭ; в отдельных случаях длительно остается относительно сохранным число гранулоцитов и лимфоцитов.

В пунктате костного мозга — миелокариоцитопения, относительный лимфоцитоз, у некоторых больных увеличивается число плазматических клеток. Количество клеток эритроидного ряда может быть нормальным или изменено. В трепанобиоптате преобладает жировой костный мозг, в сохранных очагах кроветворения обнаруживаются лимфоидные элементы, клетки эритроцитопоэза, единичные гранулоциты, мегакариоциты и тромбоциты. У некоторых больных в костном мозге могут выявляться очага с достаточно сохраненным количеством кроветворных клеток (так называемые горячие карманы). Характерно нарушение обмена железа: повышены содержание железа в сыворотке крови, общая железосвязывающая ее способность и процент насыщения трансферрина; в миелограмме увеличено количество сидеробластов, избыточно насыщенных гранулами железа, иногда и кольцевых их форм, в костном мозге, печени, селезенке — большое содержание гемосидерина.

В некоторых случаях гипопластические А. начинаются остро (высокая лихорадка, выраженные геморрагии, тяжелая пневмония и др.). К неблагоприятным признакам относят резко пониженное содержание гемоглобина (менее 50 г/л), гранулоцитопению (ниже 700 клеток в 1 мкл), относительный лимфоцитоз в крови (80% и более) и (или) в костном мозге (50% и более). Особенно неблагоприятные признаки — высокий относительный лимфоцитоз одновременно в крови и костном мозге, повышенное содержание плазматических клеток в костном мозге, увеличение числа миелокариоцитов, обычно имеющее место в начале болезни; кровотечения из внутренних органов, а также небольшие, не поддающиеся коррекции кровотечения из десен, кровоизлияния в кожу и головной мозг: сепсис, инфекционно-некротические процессы в прямой кишке и промежности. С высокой летальностью (до 80—90%) протекает гипопластическая А., развивающаяся в период беременности и после инфекционного гепатита. Нередко в течении болезни можно выделить особо тревожные периоды, характеризующиеся резким усилением анемии, лейкопении, высокой лихорадкой, множественными геморрагиями, которые могут явиться предвестниками летального исхода.

Гипопластическая А., протекающая с синдромом пароксизмальной ночной гемоглобинурии, обычно имеет хроническое течение с периодическими обострениями. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом — повышенным содержанием свободного гемоглобина в плазме крови, гемосидеринурией, положительными пробами Хэма и (или) Хартманна. Синдром пароксизмальной ночной гемоглобинурии может возникнуть одновременно с признаками гипопластической А. или присоединяется позднее. Степень его выраженности различна — от незначительной и транзиторной до развернутой клинической картины пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Гипопластическая А., протекающая с синдромом хронического неспецифического гепатита, имеет быстрое тяжелое течение, как правило, со смертельным исходом. Характеризуется интоксикацией (повышение температуры тела, значительная потливость, общая слабость), небольшим увеличением печени, выраженными геморрагиями, высоким относительным лимфоцитозом, повышенной активностью аминотрансфераз, положительной тимоловой пробой, гипопротеинемией, снижением содержания XIII фактора свертывания крови. В печени на фоне жирового гепатоза отмечается лимфоплазмоцитарная инфильтрация по ходу портальных трактов. У отдельных больных незначительно увеличена селезенка.

Эритробластофтиз (парциальная красноклеточная аплазия) характеризуется снижением продукции клеток эритроцитопоэза. Основные проявления — анемия, ретикулоцитопения, чаще эритробластопения при нормальном общем клеточном составе костного мозга, реже количество эритроидных клеток повышено, но т.к. они качественно неполноценны, то большая часть их гибнет в костном мозге. Иногда незначительно увеличена селезенка. У части больных в плазме крови выявляются ингибитор эритропоэтина или антитела к эритрокариоцитам. Отмечаются высокая сидеринемия и выраженный генерализованный сидероз органов и тканей. У некоторых больных одноростковая депрессия кроветворения заменяется трехростковой, при этом болезнь приобретает обычные признаки гипопластической А.

Диагноз гипопластических А. устанавливается на основании клинической картины и обязательно подтверждается данными гистологических исследования костного мозга. Дифференциальный диагноз проводят с цитопеническим вариантом острого лейкоза (см. Лейкозы, Миелодиспластические синдромы), при котором у отдельных больных удается выявить бластную трансформацию кроветворения на ранних этапах болезни, с хроническим гепатитом и системной красной волчанкой по результатам проб, отражающих функциональное состояние печени, а также тестов на системную красную волчанку (например, обнаружение LE-клеток, С-реактивного белка, волчаночного антикоагулянта). Дифференциальный диагноз проводят также с метастазами рака в костный мозг (чаще при раке желудка, кишечника и яичников), злокачественными неходжкинскими лимфомами, хроническими инфекциями (например, с сепсисом, туберкулезом, вирусными заболеваниями) и другими патологическими состояниями, при которых может развиться выраженная депрессия кроветворения.

Лечение проводят в стационаре. Оно заключается в трансфудаях эритроцитной массы для купирования анемии; назначении антилимфоцитарного глобулина или антитимоцитарного глобулина: спленэктомии; трансплантации аллогенного костного мозга (только у тяжелобольных в молодом возрасте при наличии донора — брата или сестры); плазмаферезе (в случае выраженной посттрансфузионной аллосенсибилизации или обнаружения иммунных комплексов, ингибитора к эритропоэтину и др.). Трансфузии эритроцитной массы рекомендуются всем больным при снижении содержания гемоглобина (менее 70 г/л), желательно в сочетании с железовыводящими препаратами. Поскольку больные нуждаются в повторных гемотрансфузиях на протяжении довольно длительного периода (часто не менее 6—12 мес.), для предупреждения аллосенсибилизации эритроцитную массу после первых переливаний заменяют отмытыми эритроцитами. В программу терапии могут быть включены андрогены. Целесообразность использования глюкокортикоидов спорна. Для борьбы с геморрагиями назначают тромбоконцентрат, при инфекционных осложнениях — антибиотики. Летальность высокая, многие больные погибают в первые 2 года болезни.

Профилактика предусматривает прекращение контакта с факторами, обладающими гемо-депрессивными свойствами. При развитии гипопластической А. в период беременности показано ее прерывание. В случае возникновения беременности у больной гипопластической А. в фазе ремиссии вопрос о прерывании беременности решается с учетом показателей гемопоэза и желания женщины; при ухудшении показателей гемограммы беременность следует прервать. После выписки из стационара больной должен наблюдаться амбулаторно не менее 1 года. На этот период можно рекомендовать оформление инвалидности.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО РАЗРУШЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ (ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ)

К этой группе относят приобретенные гемолитические А. (иммунные; А., обусловленные механическим повреждением эритроцитов; пароксизмальную ночную гемоглобинурию) и наследственные темолитические анемии.

Приобретенные гемолитические анемии. Иммунные гемолитические анемии — большая гетерогенная группа заболеваний, обусловленных повреждением и гибелью эритроцитов или эритрокариоцитов в результате действия антител или иммунных лимфоцитов. Различают аутоиммунные, аллоиммунные (изоиммунные), трансиммунные и гетероиммунные гемолитические анемии.

Аутоиммунные гемолитические А. характеризуются разрушением эритроцитов в результате образования антител, направленных против неизмененных антигенов собственных эритроцитов. Классификация аутоиммунных гемолитических А. основана на серологической характеристике аутоантител (неполных тепловых агглютининов, тепловых гемолизинов, полных холодовых агглютининов, двухфазных гемолизинов). Выделяют также идиопатическую аутоиммунную гемолитическую анемию и симптоматическую, которая встречается при лимфопролиферативных заболеваниях (хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, лимфоме и др.), хронических гепатитах (например, при хроническом активном гепатите), диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях (например, раке желудка), первичной гипогаммаглобулинемии. Этиология чаще не известна. В некоторых случаях заболевание обусловлено приемом лекарственных препаратов (метилдофа, леводопа и др.), при этом механизм развития гемолиза разный.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами, наиболее распространена. Может наблюдаться и любом возрасте, чаще болеют женщины. У больных А. отмечаются желтуха, повышается температура тела, увеличивается содержание свободной фракции билирубина в сыворотке крови, в моче появляются уробилиновые тела. Нередко увеличена селезенка, реже печень и лимфатические узлы; проба Кумбса обычно положительная. Заболевание начинается постепенно или остро в виде гемолитического криза (повышение температуры тела до 38—40°, головная боль, падение АД, желтушность кожи и слизистых оболочек, моча темного цвета, иногда тошнота, рвота и боль в пояснице и др.). В последнем случае требуется немедленная госпитализация. Тяжесть состояния больного связана главным образом с быстрым и значительным снижением количества гемоглобина (до 60 г/л и ниже), развитием гипоксии. У большинства больных увеличивается количество лейкоцитов, обычно до 10—15․109/л, у отдельных больных — до 40․109/л и более, причем с нерезким сдвигом влево в лейкоцитарной формуле (иногда до единичных миелоцитов). В большинстве случаев имеет место ретикулоцитоз (чаще не более 15%). Отмечается как макроцитоз, так и микроцитоз. Число тромбоцитов обычно в пределах нормы. Иногда у части больных развивается тромбоцитопения (синдром Эванса). В некоторых случаях наблюдается лимфоцитопения. вызванная аутолимфоцитотоксинами, которые могут выявляться при отрицательной пробе Кумбса. Последняя может быть результатом малой активности антител или недостаточного их количества либо разрушения всех эритроцитов с фиксированными на них антителами в период гемолитического криза. В связи с этим необходимо повторить пробу Кумбса. СОЭ увеличена: осмотическая резистентность эритроцитов часто снижена. Осложнения: тромбозы и образование пигментных камней в желчном пузыре.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми гемолизинами, встречается редко. Начало заболевания чаще спокойное. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом (выделение черной мочи), повышением содержания свободного гемоглобина в плазме крови, обычно отрицательными пробами Кумбса и положительными пробами Хэма и Хартманна. У некоторых больных увеличена печень и (или) селезенка.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь), наблюдается в возрасте после 40 лет. Отмечаются посинение кожи, особенно конечностей, при низкой температуре, общая слабость, недомогание; могут быть умеренно увеличены печень и селезенка. Агглютинация эритроцитов за счет антител, относящихся в классу lgM, резко выражена, что ведет к развитию синдрома Рейно. Агглютинация эритроцитов затрудняет взятие крови из вены и определение группы крови. Содержание гемоглобина у большинства больных снижено до 100—90 г/л, соответственно немного повышается и содержание свободного билирубина; у отдельных больных отмечаются выраженная билирубинемия и глубокая анемия. Течение заболевания хроническое. Грозным осложнением являются тромбозы сосудов сердца и головного мозга. Тяжелые гемолитические кризы наблюдаются редко.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия), — самая редкая форма. Полагают, что причиной болезни является вирусная инфекция. В продромальном периоде отмечаются головная боль, недомогание. Обычно А протекает в виде периодических кризов, которые характеризуются лихорадкой, ознобом, тошнотой, рвотой, болями в животе и пояснице, в ногах после охлаждения; моча в период криза приобретает черный цвет. Вскоре уменьшается содержание гемоглобина, появляется ретикулоцитоз. Дифференциальный диагноз проводят с наследственным микросфероцитозом, сепсисом (с учетом результатов пробы Кумбса), а также с пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.

Лечение аутоиммунной гемолитической А., обусловленной неполными тепловыми агглютининами, в остром периоде проводят в стационаре. Назначают глюкокортикоиды (главным образом преднизолон), цитостатики, трансфузии эритроцитной массы, производят спленэктомию. В большинстве случаев вначале доза преднизолона составляет 80—120 мг в сутки (иногда, особенно при повторных гемолитических кризах, она может достигать 300—480 мг в сутки и более). Установление нормальной температуры тела и стабилизация гематокритного числа указывают на ее адекватность. После нормализации содержания гемоглобина или значительного его повышения дозу преднизолона снижают. Отдельным больным преднизолон в малых дозах назначают в течение 1 года и более, поскольку его отмена сопровождается усилением гемолиза. Полную ремиссию с помощью преднизолона удается получить примерно у 10% больных; отсутствие стойкого положительного эффекта в течение 3—6 мес. служит показанием к спленэктомии, которая у 70—80% больных вызывает положительный ответ, однако стабильным длительное время он остается не более чем в 60% случаев. Если спленэктомия не приводит к улучшению, можно использовать цитостатики (например, циклофосфан, винкристин). Трансфузии эритроцитной массы, подобранной по не