Антидепрессанты
I
Антидепрессанты
[antidepressiva; греч. anti- против + лат. depressus (от deprimere) придавленный, угнетенный] — лекарственные средства, применяемые при лечении депрессивных синдромов.
По механизму действия различают следующие основные группы А.: ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) типа А необратимого и обратимого действия; неизбирательные и избирательные ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторных аминов-норадреналина, дофамина, серотонина и др. Среди ингибиторов МАО необратимого действия ограниченное клиническое значение сохранил лишь ниаламид. К ингибиторам МАО обратимого действия относят инказан, пиразидол, тетриндол (четырехциклические А.), бефол и моклобемид.
Неизбирательные ингибиторы нейронального захвата представлены имипрамином, амитриптилином, дезимипрамином, кломипрамином, опипрамолом, пипофезином, фторацизином («типичные» трициклические А.), мапротилином (четырехциклический А.) и др.; избирательные — пароксетином, сертралином, тразодоном, флувоксамином, циталопримом и др.
Считают, что механизм антидепрессивного действия ингибиторов МАО связан с торможением этими препаратами процесса окислительного дезаминирования медиаторов головного мозга из числа моноаминов — норадреналина, дофамина, серотонина, в связи с чем в ц.н.с. их содержание увеличивается и облегчается передача нервных импульсов в адренергических, дофаминергических и серотонинергических синапсах. «Типичные» трициклические А. и мапротилин стимулируют передачу нервных импульсов в указанных синапсах преимущественно за счет нарушения одного из основных процессов инактивации медиаторов — их обратного захвата пресинаптическими нервными окончаниями. В результате увеличивается содержание медиаторов в синаптической щели.
Имеются также А., механизм действия которых недостаточно изучен или отличается от описанного выше. В частности, доксепин (производное бензоксепина), по-видимому, влияет на адренергическую передачу в ц.н.с., блокируя обратный нейрональный захват норадреналина. Миртазарин слабо угнетает обратный захват норадреналина, усиливает выделение медиаторов в синаптическую щель в основном за счет блокирования синаптических α2-рецепторов, однако при этом препарат блокирует серотониновые 5-НТ2 и 5-НТ3-рецепторы и, следовательно, стимулирует передачу импульсов только в синапсах, содержащих 5-НТ1-рецепторы; кроме того, миртазарин блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, с чем связан его седативный эффект. Миансерин (четырехциклический А.) на обратный захват моноаминов влияет мало, усиливает адренергическую передачу в головном мозге главным образом благодаря блокированию пресинаптических адренорецепторов и повышению в связи с этим выделения соответствующего медиатора; блокирует также серотониновые и Н1-гистаминовые рецепторы. Тианептин, в отличие от А., затрудняющих обратный захват серотонина, облегчает его, практически не влияет на адренергические и дофаминергические процессы в ц.н.с., механизм антидепрессивного действия препарата не ясен. Сиднофен, близкий по строению к сиднокарбу (см. Психостимулирующие и аналептические средства), оказывает стимулирующее влияние на ц.н.с. и вызывает выраженный антидепрессивный эффект.
Антидепрессивной активностью обладают также некоторые препараты, не включенные в группу антидепрессивных средств, например гепатопротектор адеметионин (гептрал), препарат из экстракта зверобоя гиперицин, угнетающий активность МАО, в основном типа А.
Общим свойством всех А. является положительное влияние на эмоциональную сферу больных, страдающих депрессиями, что проявляется улучшением настроения и общего психического состояния. Терапевтический эффект А. развивается относительно медленно — обычно через 5—14 дней от начала их применения. Отдельные препараты А. отличаются друг от друга рядом особенностей действия. Так, психостимулирующее действие оказывают ниаламид, имипрамин, моклобемид, флуоксетин, сиднофен; анксиолитическое — опипрамол, тразодон; седативное — амитриптилин, доксепин, флувоксамин, миансерин, пилофезин. Ряд препаратов (кломипрамин, мапротилин, пароксетин, сертралин, тианептин) отличаются сбалансированным действием, вызывая (наряду с антидепрессивным) анксиолитический, седативный или психостимулирующий эффекты. Амитриптилин, имипрамин, мапротипароксетин, фторацизин и некоторые другие препараты обладают также холиноблокирующей активностью.
Препараты А. обычно хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. «Типичные» трициклические А. подвергаются метаболическим превращениям в основном путем деметилирования, окисления, ароматического гидроксилирования. Некоторые метаболиты этих веществ, например дезимипрамин, обладают выраженной психотропной активностью. При назначении «типичных» трициклических А. в одинаковых дозах концентрация их в плазме крови у разных больных существенно различается, что объясняют генетическими факторами. Выделение из организма этих препаратов происходит сравнительно быстро. Так, около 40% введенной дозы имипрамина выводится с мочой в течение суток. Ингибиторы МАО необратимого действия инактивируются преимущественно путем ацетилирования.
Применяют А. в основном при различных депрессивных синдромах (Депрессивные синдромы). При выборе препаратов для терапии депрессий учитывают как симптоматологическую структуру синдрома, выраженность его проявлений, так и фармакологические особенности того или иного препарата. Дозируют препараты строго индивидуально, начиная со сравнительно небольших доз и постепенно увеличивая их. Длительность курса лечения также индивидуальна (1—6 мес). После наступления терапевтического эффекта дозу А. постепенно уменьшают.
Нельзя одновременно применять ингибиторы МАО и антидепрессанты других групп. При необходимости ингибиторы МАО назначают только через 2—3 нед. после отмены других препаратов. Не следует также принимать резерпин вместе с ингибиторами МАО, т.к. при этом возможно резкое возбуждение ц.н.с. Угнетение МАО под влиянием ее ингибиторов происходит не только в ц.н.с., но и в периферических тканях. Кроме того, ингибиторы МАО подавляют активность ряда других ферментных систем. Так, вследствие угнетения микросомальных ферментов печени ингибиторы МАО пролонгируют действие снотворных средств, анальгетиков, гипотензивных средств, местных анестетиков и других препаратов, в связи с чем комбинированное применение указанных препаратов с ингибиторами МАО (в случае необходимости) должно проводиться с большой осторожностью (см. также Несовместимость лекарственных средств). Ингибиторы МАО могут усиливать эффекты биогенных сосудосуживающих моноаминов (тирамина, фенилэтиламина), содержащихся в некоторых пищевых продуктах (сыре, сливках, кофе, пиве, вине). В обычных условиях эти вещества инактивируются МАО, содержащейся в стенке тонкой кишки и в печени. При угнетении активности данного фермента ингибиторами МАО может проявляться гипертензивное действие этих моноаминов. При лечении ингибиторами МАО рекомендуется исключать из диеты указанные продукты. Общее для А. всех групп противопоказание к применению — повышенная чувствительность к препарату.
Основные антидепрессанты приводятся в таблице.
Таблица. Клинико-фармакологическая характеристика основных антидепрессантов
| Названия | Показания | Способы применения и | Побочные эффекты. |
| препаратов, | | дозы | Противопоказания |
| синонимы. Формы | | | |
| выпуска | | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Ингибироты МАО необратимого действия |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Ниаламид (ниамид, | Депрессивные | Внутрь (после еды) по 50— | Возможны беспокойство, |
| новазид, нуредал и | состояния различной | 350 мг в сутки | бессонница, головная боль, |
| др.). | этиологии с | | диспептические |
| Таблетки и драже по | вялостью, | | расстройства, запор, |
| 25 мг | заторможенностью | | понижение систолического |
| | | | АД. |
| | | | Противопоказания: нарушения |
| | | | функции печени и почек, |
| | | | декомпенсация сердечной |
| | | | деятельности, нарушения |
| | | | мозгового кровообращения, |
| | | | ажитированные состояния |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Ингибиторы МАО обратимого действия |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Бефол. | Депресии различной | Внутрь (после еды) 2 раза | Возможны снижение АД, |
| Таблетки по 10 и 25 | этиологии у взрослых | в день по 30—150 мг. | головная боль, усиление |
| мг; 0,25% р-р в | при неврозоподобной | Суточная доза — до 400 | тревоги и раздражительности. |
| ампулах по 5 мл | и нерезко | мг. | Противопоказания: острые |
| | выраженной | Внутривенно (капельно или | воспалительные заболевания |
| | ипохондрической | медленно струйно) от 50 | почек, печени; отравления |
| | симптоматике | мг (в начале лечения) до | наркотическими, |
| | | 250 мг в сутки. | снотворными, |
| | | Внутримышечно в разовой | анальгетическими |
| | | дозе 10—25 мг (20—50 мг в | средствами; острая |
| | | сутки) | алкогольная абстиненция |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Инказан ( | Депрессии | Внутрь, в начале по 25—50 | В отдельных случаях сухость |
| метролиндол). | различного генеза с | мг 2 раза в сутки (утром и | во рту, тошнота, колебания |
| Таблетки по 25 мг; | преобладанием гипо- | днем), затем дозу | АД, брадикардия. |
| 1,25% р-р в ампулах | и анергических | постепенно повышают до | Противопоказания: |
| по 2 и 10 мл | расстройств, | 250 мг в сутки. | ажитированные депрессии и |
| | особенно | Внутривенно капельно, | другие состояния, |
| | адинамические | суточная доза от 50 (в | сопровождающиеся |
| | депрессии с | начале лечения) до 250 мг | возбуждением; острые |
| | заторможенностью, | (препарат растворяют в | заболевания печени и почек; |
| | неглубокие | 250—500 мл | острая алкогольная |
| | депрессии с | изотонического раствора | абстиненция |
| | неврозоподобной и | натрия хлорида или 5% р- | |
| | слабовыраженной | ра глюкозы). Внутривенно | |
| | ипохондрической | струйно (медленно) в | |
| | симптоматикой; | суточной дозе 50—150 мг. | |
| | астенические | Проводится от 5 до 15 | |
| | субдепрессивные | внутривенных вливаний | |
| | состояния при | | |
| | хроническом | | |
| | алкоголизме (вне | | |
| | острой абстиненции) | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Моклобемид | Депрессии различной | Внутрь по 0,25—0,6 г в | Возможны чувство |
| (аурорикс). | этиологии | сутки (в 3 приема после | беспокойства, возбуждение, |
| Таблетки, покрытые | | еды) | нарушение сна, головная |
| оболочкой по 0,15 и | | | боль, тремор, нечеткость |
| 0,3 г | | | видения предметов, сухость |
| | | | во рту, тошнота, изжога, |
| | | | диарея, запор, потливость. |
| | | | Противопоказания: тревожные |
| | | | ажитированные состояния, |
| | | | острые состояния со |
| | | | спутанностью сознания, |
| | | | феохромоцитома, |
| | | | беременность, лактация, |
| | | | детский возраст. |
| | | | Необходим контроль за |
| | | | состоянием пациентов с |
| | | | суицидальными |
| | | | наклонностями в начале |
| | | | лечения. |
| | | | С осторожностью применяют |
| | | | при тиреотоксикозе |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Пиразидол. | Депрессии как с | Внутрь по 50—300 мг в | Изредка возникают сухость |
| Таблетки по 25 и 50 | психомоторной | сутки | во рту, потливость, тремор |
| мг | заторможенностью, | | рук, тахикардия, тошнота, |
| | так и с тревожными и | | головокружение. |
| | тревожно-бредовыми | | Противопоказания: острые |
| | проявлениями | | воспалительные заболевания |
| | | | печени, заболевания |
| | | | кроветворной системы |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Тетриндол. | Депресии различного | Внутрь. Начальные дозы— | Иногда возникают чувство |
| Таблетки, покрытые | генеза, | 25—50 мг 2 раза в сутки | тревоги, сухость по рту, |
| оболочкой, по 25 и | предпочтительнее | (утром и днем). В течение | головная боль. |
| 50 мг | при циклотимических | 1—2 нед. дозу повышают | Противопоказания те же, что |
| | проявлениях | до 200—400 мг в сутки | для пиразидола |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Неизбирательные ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторных аминов |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Амитриптилин | Преимущественно | Внутрь (после еды) по 50— | Возможны сухость во рту, |
| (амизол, амирол, | эндогенные | 250 мг в сутки (в 3—4 | нарушение аккомодации, |
| эливел и др.). | депресии. Более | приема); внутримышечно | задержка мочеиспускания, |
| Таблетки и драже по | эффективен при | или внутривенно | сонливость, головокружение, |
| 10; 25 и 50 мг; 1% р- | тревожно- | (медленно) по 25—40 мг 3-4 | тремор рук, парестезии, |
| р в ампулах по 2 мл | депрессивных | раза в сутки | аллергические реакции, |
| | состояниях | | нарушение сердечного ритма. |
| и флаконах по 10 мл | | | Противопоказания: глаукома, |
| | | | аденома предстательной |
| | | | железы, атония мочевого |
| | | | пузыря |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Дезимипрамин | Те же, что для | Внутрь по 25 мг 2—3 раза в | Побочные действия и |
| (десметилимипрамин | имипрамина | сутки (в начале лечения), | противопоказания те же, что |
| и др.). | | постепенно увеличивая | при использовании |
| Драже по 25 мг | | дозу до 100—150 мг | имипрамина |
| | | (иногда до 200 мг) в сутки. | |
| | | Поддерживающая доза — | |
| | | 75—100 мг в сутки | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Имипрамин | Депрессивные, | Взрослым внутрь после | Усиление тревоги, бреда, |
| (импрамин, | особенно астено- | еды по 75—250 мг в сутки | галлюцинаций, головная боль, |
| мелипрамин и др.). | депрессивные, | (высшая суточная доза 300 | головокружение, потливость, |
| Драже по 10 и 25 | состояния, | мг); внутримышечно — по | нарушения сердечного ритма, |
| мг; таблетки по 10; | сопровождающиеся | 25-200 мг в сутки. | сухость во рту, нарушение |
| 25; 50; 75 и 150 мг; | моторной и | Детям назначают внутрь, | аккомодации, задержка |
| ампулы по 2 мл | идеомоторной | начиная с 10 мг в сутки, в | мочеиспускания, кожные |
| 1,25% р-ра | заторможенностью; | течение 10 дней | аллергические реакции, |
| | энурез у детей | увеличивают суточную | эозинофилия, лейкоцитоз. |
| | | дозу для детей 1—7 лет до | Раздражает ткани при |
| | | 20 мг, 8—14 лет — до 20— | парентеральном введении. |
| | | 50 мг, старше 14 лет — до | При эпилепсии назначают с |
| | | 50 мг и более | осторожностью. |
| | | | Противопоказания: активный |
| | | | туберкулез, инфекционные |
| | | | болезни; острые заболевания |
| | | | печени, почек, кроветворных |
| | | | органов; недостаточность и |
| | | | нарушения проводимости |
| | | | сердца; расстройства |
| | | | мозгового кровообращения; |
| | | | глаукома; аденома |
| | | | предстательной железы, |
| | | | атония мочевого пузыря |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Кломипрамин | Депрессии | Внутрь, обычно по 25 мг 3 | Побочные действия и |
| (анафранил, | различного генеза, в | раза в сутки. При тяжелых | противопоказания в основном |
| кломинал, | том числе глубокие и | депрессиях вводят | те же, что при использовании |
| клофранил и др.). | затяжные формы | внутривенно (медленно) от | имипрамина. В отличие от |
| Драже по 25 мг; | | 25—50 до 200 мг | имипрамина препарат обычно |
| таблетки по 10 и 25 | | | не усиливает страха и тревоги |
| мг; таблетки-ретард | | | |
| о 75 мг; ампулы по | | | |
| 2 мл 1,25% р-ра | | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Мапротилин | Различные формы | Внутрь по 10—300 мг в | Сухость во рту, нарушение |
| (людиомил и др.). | депрессий, | сутки; внутривенно по 25— | аккомодации, запоры, |
| Драже по 10; 25 и 50 | сопровождающиеся | 150 мг в сутки | задержка мочеиспускания. |
| мг; ампулы по 2 мл | раздражительностью, | | Противопоказания: |
| 1,25% р-ра | страхом | | заболевания печени и почек, |
| | | | глаукома, аденома |
| | | | предстательной железы |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Опипрамол | Нетяжелые | Внутрь взрослым по 25— | Головокружение, |
| (инсидон и др.). | депрессивно- | 100 мг вечером или по 50 | возбуждение, сухость во рту, |
| Драже по 50 мг | тревожные | мг 2—3 раза в сутки. Детям | тахикардия (возникают |
| | состояния, | старше 6 лет — по 50 мг | редко). |
| | психовегетативные | 1—2 раза в сутки | Противопоказания те же, что |
| | нарушения, в | | для имипрамина |
| | сочетании со | | |
| | страхом, | | |
| | напряжением, | | |
| | нарушением сна | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Пипофезин | Астенодепрессивные | Внутрь после еды по 25— | Головокружение, тошнота, в |
| (азафен и др.). | и тревожно- | 200 мг в сутки (в 3—4 | отдельных случаях рвота |
| Таблетки по 25 мг | депрессивные | приема) | |
| | состояния. Более | | |
| | эфективен при | | |
| | нетяжелых | | |
| | депрессиях | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Избирательные ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторных аминов (серотонина) |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Пароксетил | Эндогенные, | Внутрь. Суточная доза в | Возможны сонливость, |
| (паксил). | реактивные, | начале — 20 мг (в 1 прием), | бессонница, головная боль, |
| Таблетки, покрытые | невротические | затем ее повышают на 10 | головокружение, слабость, |
| оболочкой, по 20 и | депресии | мг в неделю до достижения | галлюцинации, повышенная |
| 30 мг пароксетина | | терапевтического эффекта, | возбудимость, гипомания, |
| гидрохлорида | | чаще до 40—50 мг | экстрапирамидные |
| | | | нарушения, судороги, |
| | | | нарушение аккомодации, |
| | | | мидриаз, анизокория, |
| | | | повышение внутриглазного |
| | | | давления, повышение и |
| | | | снижение АД, тахи- или |
| | | | брадикардия, тошнота, запор, |
| | | | диарея, лейкоцитопения, |
| | | | анемия, расстройства |
| | | | половой функции. |
| | | | Противопоказания: нарушение |
| | | | функции печени, почек. |
| | |