язва роговицы

Язва роговицы — кратерообразный дефект роговицы, обусловленный её некрозом вследствие инфекционного поражения (первичного или вторичного после травматизации, трофических нарушений и др.). Следует различать понятия эрозия и язва роговицы. Язва роговицы подразумевает нарушение целостности не только эпителия роговицы (что характерно для эрозии), но и передней пограничной мембраны, поэтому язва роговицы всегда заживает с образованием рубца роговицы (бельмо). Язва может быть центральной или краевой. Этиология и факторы риска. Для возникновения язвы роговицы необходимо 2 условия — снижение местной резистентности (в т.ч. нарушение целостности эпителия роговицы) и заселение роговицы инфекционным агентом

— Факторы, приводящие к возникновению дефектов роговицы и/или снижению местной резистентности

— Сухость роговицы (например, при лагофтальме)

— Ожоги глаз

— Механическое повреждение (в т.ч. при ношении контактных линз)

— Нерациональное применение местных анестетиков, антибиотиков или противовирусных препаратов, антидепрессантов, глюкокортикоидов

— Сахарный диабет

— Иммунодефицита

— Гипо- и авитаминозы

— Микроорганизмы

— Грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки)

— Грамотрицательные микроорганизмы (диплококки, палочки)

— Сине-гнойная палочка

— Вирусы (например, ВПГ)

— Микобактерии туберкулёза

— Грибки. Патоморфология. Окрашивание препаратов по Грамуи Романдвскому-Гимза позволяет обнаружить бактерии, грибки или внутриядерные включения, характерные для вирусных поражений. Клиническая картина

— Ползучая язва роговицы (язва роговицы бактериальной этиологии вызывается пневмококком Френкеля-Вексельбаума, диплобациллой Моракса-Аксенфельда, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой)

— Сильные боли режущего характера, гноетечение, слезотечение, выраженный блефароспазм, хемоз, смешанная инъекция

— Желтовато-серый инфильтрат роговицы, быстро распадающийся с образованием язвы, имеющей 2 края — регрессирующий и прогрессирующий (подрыт, разрыхлён и окружён ободком гнойного инфильтрата). Язва быстро увеличивается в размерах за счёт прогрессирующего края, постепенно захватывая большую часть роговицы. Со стороны лимба к язве прорастают сосуды (паннус)

— Часто присоединяются ирит, иридоциклит, возможно развитие эндофтальмита.

— Туберкулёзная язва роговицы

— Наличие в организме очага туберкулёзной инфекции

— Наряду с язвами правильной округлой формы присутствуют серовато-жёлтые инфильтраты, окружённые разветвлёнными сосудами (инфильтрат находится в корзиночке из сосудов — фликтена), прогрессирующие с образованием язвенных дефектов

— Течение длительное, с продолжительными ремиссиями, на месте язв образуются грубые роговичные рубцы.

— Герпетическое изъязвление роговицы характерно для древовидного и язвенного кератитов — на месте древовидных инфильтратов образуются язвы древовидной формы.

— Изъязвления роговицы, обусловленные гипо- и авитаминозами

— При недостаточности витамина А развивается кератомаляция — на фоне двустороннего помутнения роговицы (молочная роговица) появляются язвы, не сопровождающиеся болевыми ощущениями. На конъюнктиве склеры образуются ксеротические сухие бляшки

— Недостаточность витамина В2 — возникают васкуляризация роговицы, дистрофические изменения эпителия, язвенные дефекты. Обычно течение длительное и относительно доброкачественное. Лабораторные исследования

— Выделение культуры микроорганизмов из язвы, при необходимости - определение их чувствительности к антибактериальным препаратам

— Определение признаков основного заболевания (изменения в лейкоцитарной формуле, характерные для туберкулёза, снижение содержания в крови витаминов при гипо- и авитаминозах и др.). Лечение: Режим. Госпитализация рекомендована только при тяжёлом течении или при невозможности амбулаторного лечения. В любом случае обязательно направление к офтальмологу. Тактика ведения

— Незамедлительно необходимо начать местное антибактериальное лечение, не дожидаясь результатов посева. Также показано назначение антибактериальных препаратов внутрь и введение их под конъюнктиву в виде инъекций

— Применение циклоплегических средств

— Назначение глюкокортикоидов противопоказано

— В период затухания процесса — рассасывающая терапия для предотвращения образования грубого рубца роговицы. Хирургическое лечение. При длительном незаживании язвы и угрозе перфорации роговицы показана сквозная или послойная лечебная кератопластика. После заживления язвы часто остаются помутнения роговицы. В этом случае проводят кератопластику для повышения остроты зрения. Препараты выбора

— Сульфацил-натрий — припудривание язвы измельчённым порошком 5-6 р/сут до полной эпителизации, затем закапывание 30% р-ра.

— Гентамицин и тобрамицин местно — при поражении Pseu-domonas, Enterobacter, Klebsiella и аэробными грамотрицательными бактериями; цефалоспорины (например, цефазолин 50 мг/мл) — при поражении грамотрицательными бактериями. В начале лечения наиболее эффективно сочетание производных аминогликозидов и цефалоспоринов.

— Производные фторхинолона, например ципрофлоксацин (0,3%), — при поражении Pseudomonas.

— Амфотерицин В парентерально — при кандидозе и аспергиллёзе, возможно также применение клотримазола, миконазола, кетоконазола, эконазола.

— При язвах вирусной этиологии

— Идоксуридин местно 0,1% р-р по 2 капли в конъюнктивальный мешок каждый час в течение дня и через каждые 2 ч ночью не более 2 нед — при вирусной этиологии язвы.

— Полудан 100 мкг растворяют в 2-5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут, по мере стихания воспаления — 3-4 р/сут — при вирусной этиологии язвы. Применяют только в условиях стационара.

— а-Интерферон лейкоцитарный — 200 ME растворяют в 2-5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6-8 р/сут. Альтернативные препараты: интерлок, реаферон.

— Зовиракс (ацикловир) закладывают в конъюнктивальный мешок в виде 3% глазной мази 3 р/сут в течение 7-10 дней.

— Калия йодид по 2-3 капли 3% р-ра закапывают в конъюнктивальный мешок 4-5 р/сут — в качестве рассасывающей терапии при формировании помутнений.

— Тауфон — по 2-3 капли в глаз 4-5 р/сут, р-р пчелиного мёда 3-5 р/сут.

— Электро-фарез с р-ром калия йодида, лидазы, коллализина -10-15 сеансов. Осложнения

— Рубцевание роговицы и потеря зрения

— Ирит, иридоциклит

— Эндофтальмит

— Задние синехии радужки

— Прободение роговицы с выпадением радужной оболочки

— Потеря глаза. Течение и прогноз

— При адекватной терапии прогноз благоприятный

— При длительно незаживающей язве следует пересмотреть диагноз (неверно определена этиология) и/или тактику лечения

— При язве роговицы, обусловленной грибковыми поражениями, наиболее часто отмечают продолжительное малосимптомное течение

— Язвы, обусловленные герпетической инфекцией, крайне трудно поддаются лечению. Сопутствующая патология. Хронические изъязвления могут быть связаны с нейротрофическим кератитом вследствие патологических изменений тройничного нерва, иннервирующего роговицу. Наиболее часто нейротрофический кератит возникает у лиц с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями. Профилактика

— Необходимо избегать повреждений роговицы и соблюдать меры предосторожности при использовании контактных линз

— Лечение заболеваний, способных привести к образованию язвы роговицы. См. также Туберкулёз, Кератит, Герпес простой, Гиповитаминоз А, Гиповитаминоз В2 МКБ Н16.0 Язва роговицы