блокада сердца
Блокада сердца — патологическое замедление или полное прекращение проведения импульса от синусно-предсердного узла на предсердия, предсердно-желудочковый узел и нижележащие отделы проводящей системы. Высокие степени блокады сердца характеризует брадиаритмия, что может привести к головокружению, обморокам и внезапной смерти. Продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ превышает нормальные величины; характерно несоответствие между ритмом предсердий и ритмом желудочков. Классификация
— Межпредсердная блокада ( с. ПО)
— Синатриальная блокада (с. 111)
— АВ блокада I степени (с. 108)
— АВ блокада II степени (с. 109)
— АВ блокада III степени (с. 109)
— Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей и ножек пучка Хйса, с. 109). Этиология
— Атеросклероз коронарных артерий
— ИМ
— Митральные пороки сердца, вызывающие гипертрофию предсердий
— Интоксикация сердечными гликозидами
— Лечение хинидином и другими антиаритмическими препаратами
— Гиперкалиемия
— Кардиомиопатии
— Ревмокардит
— Эссенциальная артериальная гипертёизия
— Гипоти-реоз
— Сифилис
— Протезирование сердечных клапанов
— Алкогольная интоксикация
— Эймери-Дрейфуса мышечная дистрофия. Патоморфология. Изменения миокарда и проводящих путей:
— Ишемия
— Фиброз
— Воспаление
— Склероз
— Гемохроматоз
— Амилоидов. Клиническая картина. Для блокад сердца характерны бра-диаритмии, сочетающиеся с головокружением или обмороками вследствие снижения сердечного выброса. Лечение: Лекарственная терапия (подавление парасимпатических влияний и стимуляция адренорецепторов)
— Атропин — 0,5 мг в/в каждые 3-5 мин (или каждые 3-4 ч) до общей дозы 2 мг
— Изопреналина гидрохлорид (изадрин) — по 2,5-5 мг под язык 3-6 р/сут или 1-2 мг в 200-400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 2 мкг/мин; затем дозу титруют до достижения ЧСС 60-70 в мин
— Орципреналина сульфат по 10-20 мг внутрь каждые 3-4 ч или 5мл 0,05% р-ра в 200-400 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно со скоростью 10-20 капель/мин. Хирургическое лечение. При неэффективности атропина и тяжёлом общем состоянии — временная или постоянная эле-ктрокардиостимуляция. Средний возраст больных, нуждающихся в имплантации кардиостимулятора, — 60-67 лет. МКБ. 144 Предсердие-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка (Гиса) Примечание. Альтернирующая блокада сердца — чередование периодов нормальной проводимости и периодов её истощения (проявляется более или менее регулярным чередованием нормальных желудочковых комплексов ЭКГ с аберрантными или идиовентри-кулярными). БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ I СТЕПЕНИ Атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени — замедление проведения импульса от синусно-предсердного на предсердно-желудочковый узел, проявляющееся только электрокардиографически. Причина возникновения
— Функциональная — повышение тонуса парасимпатической нервной системы
— Органическая
— ревмокардит, кардиосклероз, ИБС, микседема, диффузные болезни соединительной ткани, первые часы острого задне-нижнего ИМ
— Лекарственная — возникает как побочный эффект ЛС (адреноблокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов, ТАД). ЭКГ-идентификация
— Удлинение интервала P-Q более 0,20 с у взрослых и более 0,18 с у детей
— Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS
— Проксимальная АВ блокада I степени сопровождается, как правило, неуширенными комплексами QRS
— Дистальная АВ блокада I степени характеризуется уширением комплекса QRS >0,12 с. Лечение — см. Блокады сердца Синоним. Блокада предсердие-желудочковая I степени Сокращение. АВ — атриовентрикулярный МКБ. 144.0 Предсердие-желудочковая блокада I степени БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ II СТЕПЕНИ Атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени — замедление проведения импульса от синусно-предсердного на предсердно-желудочковый узел с блокированием части импульсов из предсердий на пути к желудочкам, что проявляется выпадением части желудочковых комплексов и регистрацией на ЭКГ непроведённых (свободных) зубцов Р. Причины возникновения.
— АВ блокаду типа Мобитца I наблюдают
— У спортсменов
— При приёме ЛС: сердечных гликозидов, В-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, пропафенона
— При ревматизме
— При миокардитах.
— АВ блокаду типа Мобитца II наблюдают на фоне органического поражения сердца (почти всегда). Клиническая картина
— При низкой ЧСС — симптомы синусовой брадикардии
— При далекозашедшей АВ блокаде характерны приступы Морганьи-Адамса-Стокса. ЭКГ-идентификация
— Тип Мобитца I — прогрессирующее удлинение интервала P-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Вёнкебаха [Самойлова-Вёнкебаха})
— Тип Мобитца II — интервал P-Q остаётся постоянным, но периодически выпадает желудочковый комплекс
— Комплексы QRS нормальные или расширенные (при нарушении проводимости на уровне ветвей пучка Хйса). Лечение — см. Блокады сердца Синонимы
— Предсердно-желудочковая блокада II степени
— Далеко зашедшая АВ блокада
— Высокостепенная АВ блокада
— Субтотальная АВ блокада
— Многоразовая АВ блокада. Сокращение. АВ — атриовентрикулярный МКБ. 144.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ III СТЕПЕНИ Атриовентрикулярная (АВ) блокада III степени — полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Типы
— Проксимальная АВ блокада III степени (узловая, предсердно-желудочковая блокада типа А) — проведение импульсов от предсердий на желудочки полностью прерывается на уровне предсердно-желудочкового узла
— Частота сокращений желудочков определяется деятельностью замещающего водителя ритма из предсердно-желудочкового соединения и обычно не превышает 40-50 в мин
— Желудочковые комплексы не уширены, длительность QRS <0,11 с
— Возможны эпизоды потери сознания
— Полные АВ блокады могут быть острыми (преходящими) или хроническими (постоянными). Острые АВ блокады III степени в 3-4 раза чаще осложняют течение задненижних ИМ по сравнению с инфарктами передней локализации, длятся в большинстве случаев 2-3 сут, редко становятся постоянными.
— Дистальная АВ блокада III степени (стволовая, АВ блокада типа Б) возникает, если проведение импульсов от предсердий на желудочки полностью прекращается ниже предсердно-желудочкового узла (уровень пучка Хйса или уровень ножек пучка Хйса} — т.н. трёхпучковая блокада
— Замещающий источник ритма обычно расположен в одной из ветвей пучка Хйса
— Комплексы QRS уширены и деформированы, QRS >0,12 с < ЧСС 30-40 в мин и менее
— Острые дистальные полные АВ блокады, осложняющие ИМ передней стенки, прогностически неблагоприятны (летальность до 80%), их возникновение обусловлено тяжёлым повреждением межжелудочковой перегородки
— Хронические дистальные АВ блокады III степени в половине случаев обусловлены склеротическими и дегенеративными изменениями проводящих путей
— Идиопатический двусторонний фиброз ножек — болезнь Ленегра (идиопатическая хроническая блокада сердца), возникающая преимущественно в молодом и среднем возрасте
— Прогрессирующий склероз и кальцификация мембранозной части и верхнего отдела мышечной части межжелудочковой перегородки — болезнь Лева. ЭКГ-идентификация
— Два независимых ритма: более частый ритм предсердий (интервалы Р-Р) и более редкий ритм желудочков (интервалы R-R)
— Неодинаковые интервалы P-Q. Лечение — см. Блокады сердца Синонимы
— Полный поперечный блок
— Предсердно-желудочковая блокада III степени. Сокращение. АВ — атриовентрикулярный МКБ. 144.2 Предсердно-желудочковая блокада полная Примечание. Синдром Фредерика — сочетание полной АВ блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. На ЭКГ регистрируют волны трепетания (FF) или мерцания Ш) предсердий, отсутствуют зубцы Р, но ритм желудочков правильный — 30-50 в мин, комплексы QRS могут быть уширены и деформированы. Синдром Фредерика наблюдают в 10-27% случаев полной АВ блокады.