дегенерация возрастная макулярная

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хронический дистрофический процесс с поражением хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия в области жёлтого пятна, сопровождающийся потерей зрения до уровня 0,2-0,3 и ниже, не связанный с катарактой или другим заболеванием глаз; возникает у лиц старше 50 лет. ВМД — ведущая причина необратимой тяжёлой потери зрения у лиц старше 65 лет. Частота

— Распространённость увеличивается с возрастом. В 75 лет четверть мужчин и треть женщин имеют признаки ВМД

— Атрофическая стадия вызывает 20% случаев значительной потери зрения

— Экссудативная стадия вызывает 80% случаев значительной потери зрения. Преобладающий возраст

— 1,6% лиц в возрасте 52-64 лет

— 11% лиц в возрасте 65-74 лет

— 27,9% лиц старше 75 лет. Преобладающий пол — женский. Этиология и патогенез

— Солнечное облучение может приводить к образованию и накоплению токсических метаболитов в эпителии сетчатки, через который обычно выводятся побочные продукты метаболизма

— Накопление избытка этих метаболитов нарушает нормальный обмен веществ в эпителии сетчатки и может привести к формированию друз

— Друзы могут быть твёрдыми (оставляют после себя зоны атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя) и мягкими (могут приводить к экссудативной отслойке пигментного эпителия, а затем нейроэпителия).

— В дальнейшем появляется субретинальная неоваскуляризация, и заболевание переходит в экссудативно-геморрагическую стадию. При резорбции очагов кровоизлияний образуется фиброзная рубцовая ткань. Факторы риска

— УФО

— Дальнозоркость

— Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (артериальная гипертёнзия, атеросклероз). Стадии

— Атрофическая (неэкссудативная): нарушение пигментации в области жёлтого пятна; не бывает экссудации, кровоизлияний, макулярных рубцов

— Экссудативная: рост кровеносных сосудов в сосудистой оболочке глаза, экссудатив-ный отёк, кровоизлияния в сетчатку

— Рубцовая: развитие фиброзной ткани. Клиническая картина

— Атрофическая (неэкссудативная) стадия.

— Друзы — округлые или овальные светло-жёлтые очаги небольшого размера с нечёткими границами.

— Атрофия пигментного эпителия сетчатки — слоя пигмента, расположенного под сетчаткой.

— Экссудативная стадия.

— Неоваскуляризация собственно сосудистой оболочки с образованием субретинальных хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНВМ).

— Появляется Экссудативная отслойка пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне, часто окружённая субретинальным или ретинальным кровоизлиянием.

— Пациенты часто замечают искажение центрального зрения. При исследовании с сеткой Амслера горизонтальные или вертикальные линии могут оказаться нарушенными, искажёнными или отсутствовать.

— Рубцовая стадия — дисковидный рубец (результат развития фиброзной ткани). Диагностика

— Офтальмоскопия

— Флюоресцентная ангиография -может обнаружить ХНВМ. Это исследование помогает дифференцировать атрофическую и неоваскулярную ВМД. Дифференциальный диагноз

— Хориоретиниты различной этиологии

— Другие формы дегенерации жёлтого пятна

— Диабетическая ретинопатия

— Гипертоническая ретинопатия

— Ранние стадии опухолей собственно сосудистой оболочки. Лечение: Режим амбулаторный. Тактика ведения

— Диета с высоким содержанием витаминов А, Е, С, В-кароти-на, а также цинка.

— Атрофическая (неэкссудативная) стадия ВДМ

— В клеточном повреждении, которое приводит к ВМД, может принимать участие формирование свободных радикалов в сетчатке, индуцированное солнечным излучением

— Витамины А, Е, С и В-каротин могут быть полезны для предотвращения клеточного повреждения

— Назначение сосудорасширяющих препаратов, дезагрегантов, стимуляция сетчатки низкоэнергетическим лазерным излучением.

— Экссудативная стадия ВДМ.

— Лазерная коагуляция сетчатки в центральной зоне. При нео-васкуляризации — прямая лазерная коагуляция субрети-нальной неоваскулярной мембраны (ухудшение зрения через год после проведения лазеркоагуляции — 21% случаев, 43% — при отсутствии лечения). Ухудшение результатов лечения происходит вследствие рецидивирования образования ХНВМ, частота которого возрастает по мере приближения дистрофического процесса к центру сетчатки.

— Флюоресцентная ангиография обычно позволяет определить, существует ли ХНВМ, насколько она выражена и возможно ли излечение от неё.

— Рецидивирующие ХНВМ после лазерного лечения отмечают у 59% пациентов с ВМД. Рецидивы ХНВМ происходят в ранние сроки после лечения; 73% — в пределах первого года после лечения, обычно в первые 6 мес.

— Лечение лазером наиболее успешно у пациентов без артериальной гипертёнзии

— Лазерное лечение может проводиться при ХНВМ, лежащих непосредственно вблизи от жёлтого пятна; однако это может приводить к немедленному ухудшению зрения

— Преимущества лазерного метода лечения этих видов поражения позволяют считать его методом выбора д Пациенты после лазерного лечения должны некоторое время находиться под наблюдением (флюоресцентная ангиография), чтобы выявить рецидивы ХНВМ. Необходимы исследования с сеткой Амслера и полей зрения пациента после лечения

— Параллельно с лазерным лечением следует проводить общую и местную дегидратационную терапию. Наблюдение

— Пациенты после проведения лечения лазером должны быть обследованы повторно, если у них возникают новые симптомы или жалобы. При отсутствии таковых -обследование через 6-12 мес

— Сетка Амслера помогает обнаружить нарушения зрения. Осложнение - снижение остроты зрения. Течение и прогноз

— Пациенты с двусторонними друзами и пигментными изменениями сетчатки, но без признаков экссудации имеют повышенную вероятность развития ХНВМ и последующей потери зрения

— Риск существенной односторонней потери зрения в течение 5 лет при неоваскулярной стадии ВМД у пациентов с двусторонними друзами составляет 14,7%

— Пациенты с неоваскулярной стадией ВМД на одном глазу и друзах в противоположном глазу имеют риск развития неоваскулярной стадии на другом глазу, равный 5-14%

— После лазерного лечения ХНВМ наблюдают высокую частоту рецидивов. Сопутствующая патология

— Экссудативная отслойка сетчатки

— Гемофтальм

— Другие причины ХНВМ. Сокращения

— ВМД — возрастная макулярная дегенерация

— ХНВМ — хориоидальная неоваскулярная мембрана См. также рис. 5-2-5-4 МКБ Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса