деструкция лёгких бактериальная

Бактериальная деструкция лёгких (БДЛ) — гнойно-воспалительное заболевание лёгких и плевры, осложняющее бактериальную пневмонию и характеризующееся образованием полостей в лёгких и склонностью к развитию сепсиса; чаще болеют мужчины старше 40 лет. Классификация

— Преддеструкция

— Лёгочная деструкция

— Мелкоочаговая множественная

— Внутридолевая

— Гигантский кортикальный абсцесс

— Стафилококковые буллы

— Лёгочно-плевральная деструкция

— Пиоторакс (острая эмпиема плевры, гнойный плеврит)

— Пиопневмо-торакс

— Пневмоторакс

— Хронические формы и исходы

— Бронхоэктазы

— Вторичные лёгочные кисты

— Хроническая эмпиема плевры. Этиология

— Staphylococcus aureus

— Klebsiella pneumoniae

— Pseudomonas aeruginosa

— Proteus

— Histoplasma

— Aspergillus. Факторы риска

— Аспирация носо- и ротоглоточного содержимого (неврогенные нарушения акта глотания, длительный постельный режим, эпилепсия)

— Механическая или функциональная обструкция бронхов: опухоль, инородное тело, стеноз бронха

— Ослабление иммунитета: алкоголизм, сахарный диабет, длительный приём стероидных гормонов

— Наличие источников тромботических или септических эмболов. Клиническая картина и диагностика

— Преддеструкция — процесс, предшествующий развитию БДЛ; стафилококковая пневмония, острый гнойный лобит (чаще верхней доли правого лёгкого)

— Лихорадка

— Одышка

— Влажные хрипы

— Перкуторный звук тупой

— Лейкоцитоз, повышение СОЭ

— Для идентификации возбудителя проводят окрашивание мазка мокроты по Грому, а также её бактериологическое исследование

— Рентгенография органов грудной клетки — гомогенное затенение.

— Мелкоочаговая множественная БДЛ характеризуется поверхностной инфильтрацией паренхимы лёгких. Особенности:

— Субплевральные мелкие очаги деструкции склонны к прорывам в плевральную полость

— На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки — просветления (ячеистость) на фоне неинтенсивного затенения.

— Внутридолевая БДЛ развивается как исход острого лобита при отсутствии лечения, характеризуется возникновением стремительно прогрессирующего очага деструкции. Особенности:

— Обильная гнойная мокрота. Зловонность мокроты часто указывает на анаэробную этиологию

— Перкуссия: локальное укорочение перкуторного звука

— Аускультация: ослабленное дыхание, влажные средне- или мелкопузырчатые хрипы; при наличии крупной полости — амфорическое дыхание

— Общий анализ крови: резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия

— Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты позволяют выявить возбудителя. При подозрении на анаэробную этиологию используют образцы мокроты, полученные при фибробронхоскопии, т.к. откашливаемая мокрота содержит в основном анаэробы ротовой полости

— Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки — просветления неправильной формы на фоне тотального затенения поражённой доли. Абсцессы аспирационного происхождения обнаруживают преимущественно в верхнем сегменте нижней доли и в заднем сегменте верхней доли.

— Гигантский кортикальный абсцесс — субкортикальное скопление гнойно-некротических масс. Особенность — на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки толстостенная полость больших размеров. При наличии сообщения с бронхом — горизонтальный уровень жидкости.

— Стафилококковые буллы — воздушные полости, склонные к самопроизвольному регрессу, течение доброкачественное.

— Пиопневмоторакс — результат прорыва гноя из очага деструкции лёгочной ткани в плевральную полость. Особенности:

— Острая дыхательная недостаточность (возникает в момент прорыва в плевральную полость): внезапное апноэ, приступ кашля, нарастающий цианоз, одышка

— Плевропульмональный шок (сопутствует острой дыхательной недостаточности): снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс

— Выбухание и отставание в акте дыхания поражённой половины грудной клетки

— При перкуссии тимпанический звук в верхних и притупление звука в нижних отделах лёгких, смещение средостения в здоровую сторону

— На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, горизонтальный уровень жидкости, смещение тени средостения в здоровую сторону.

— Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости. Редкое осложнение БДЛ в результате разрыва стафилококковой буллы. Клиническая картина аналогична таковой при пиопневмотораксе. На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, просветление на стороне поражения; смещение тени средостения в здоровую сторону.

— Бронхоэктазы — результат грубых деструктивных изменений стенок бронхов и перибронхиальной ткани с последующей деформацией.

— Вторичные кисты лёгких — полости санированных абсцессов.

— Хроническая эмпиема плевры. Дифференциальный диагноз

— Бронхогенный рак лёгкого в фазе распада

— Туберкулёз

— Инфицированная киста лёгкого

— Силикотический узел с центральным некрозом

— Гранулематоз Вегенёра. Лечение:

— Тактика ведения

— Постуральный дренаж.

— Антибактериальная терапия (в течение нескольких недель или месяцев до полной санации полости абсцесса и ликвидации перифокальной инфильтрации). До получения результатов бактериологического исследования мокроты рационально назначить: фКлиндамицин по 600мг в/в 3 р/сут, далее по 300 мг внутрь 4 р/сут, или его сочетание с амика-цином в дозе 15-30 мг/кг/сут или гентамицином по 3-7,5 мг/кг/сут в/м или в/в в 3 приёма, или

— Цефалос-порины II или III поколения (например, цефуроксим по 0,75-1,5 г в/в каждые 8 ч или цефамандол по 0,5-1 г каждые 4-6 ч в/в), или

— Бензилпенициллина натриевая соль по 2-10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом в дозе 500-700 мг внутрь 4 р/сут.

— Инфузионная дезинтоксикационная терапия.

— Лечение отдельных форм БДЛ имеет особенности.

— Лёгочная деструкция

— Бронхоскопическая санация с катетеризацией дренирующего бронха и дренированием полости по Сельдингеру или Мональди

— Временная окклюзия дренирующего бронха с одновременным введением дренажной трубки, активная аспирация через введённый в полость дренаж, введение в полость склерозирующих или клеевых композиций

— Резекция лёгкого — при выраженном кровохарканье или подозрении на бронхогенный рак.

— Пиопневмоторакс

— Торакоцентез и дренирование по Бюлау

— Разгрузочная плевральная пункция толстой иглой (при нарастающем клапанном пиопневмотораксе) для перевода закрытого напряжённого пиопневмоторакса в открытый. После стабилизации состояния — дренирование плевральной полости

— Временная окклюзия бронха — при наличии функционирующего бронхоплеврального свища через 12-24 ч с момента проведения плевральной пункции.

— Пневмоторакс

— Плевральные пункции

— Дренирование показано при неэффективности пункционной терапии или при синдроме бронхиального сброса (проникновении воздуха в плевральную полость через бронх).

— Хроническая эмпиема — показание к плеврэктомии. Осложнения

— Кровотечение из эрозированного сосуда

— Брон-хогенная диссеминация с развитием тотальной пневмонии

— Бронхоэктазы

— Вторичный абсцесс мозга. См. также Абсцесс лёгкого, Бронхоэктазы, Пневмоторакс, Эмпиема плевры Сокращение. БДЛ — бактериальная деструкция лёгких МКБ

— J85 Абсцесс лёгкого и средостения

— J86 Пиоторакс