гипертиреоз

Гипертиреоз — синдром, обусловленный избытком тиреоид-ных гормонов в крови. Этиология

— Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза

— Зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса, и обычно у более пожилых лиц

— Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервёна) способен вызвать преходящий гипертиреоз

— Искусственный гипертиреоз может быть следствием бесконтрольного приёма тиреоидных гормонов

— Редкие причины гипертиреоза:

— Опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ (например, синдром Труэлля-Жюнё. или гипертиреоз акромегалоидный с гиперостозом — сочетание диффузного гиперостоза свода черепа, акромегалии и признаков гиперфункции щитовидной железы, обусловленное увеличенной секрецией аденогипофизом СТГ и ТТГ)

— Тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника)

— Гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода (синдром йод-базедов). Патогенез

— Тиреоидине гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен

— Повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции

— Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гине-комастию у мужчин

— Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокор-тицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность). Факторы риска

— Отягощённый семейный анамнез

— Женский пол

— Аутоиммунные заболевания. Клиническая картина

— Изменения метаболизма

— Наблюдают повышение основного обмена и снижение веса, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи

— Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования

— Нередко — обратимая гипергликемия.

— Увеличение щитовидной железы

— При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум

— При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы

— I — железа не визуализируется при осмотре, пальпируется перешеек

— II — железа визуализируется при глотании, пальпируются боковые доли

— III — железа визуализируется при осмотре

— IV — визуализируется зоб, изменена конфигурации шеи

— V — зоб гигантских размеров.

— Сердечно-сосудистые эффекты:

— ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) — больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота

— Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например, мерцание и трепетание предсердий

— Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление)

— Симптомы хронической сердечной недостаточности.

— Симптомы со стороны ЖКТ

— Повышенный аппетит

— Запоры или диарея

— Приступы болей в животе

— Возможна рвота

— В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).

— Изменения кожи и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина.

— Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.

— Расстройства половой сферы

— У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи)

— У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.

— Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).

— Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отёком пери-орбитальных тканей

— Гневный взгляда отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме гипертиреоза

— Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации внеглазных мышц

— Отмечают конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной может предъявлять жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.

— Претибиальная микседема (в 3-4% случаев) — одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней. Лабораторная диагностика

— Повышение концентрации в сыворотке общих Т4 и Т3

— Увеличение поглощения Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и синдроме йод-базедов)

— Уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении гипертиреоза)

— Гипохолестеринемия

— Умеренная гипергликемия. Препараты, влияющие на результаты

— Андрогены

— Эстрогены

— Гепарин

— Соединения, содержащие йод

— Фенитоин (дифенин)

— Рифампин

— Салицилаты. Дифференциальный диагноз

— Ревматический миокардит

— Туберкулёзная интоксикация. Лечение: Диета. Достаточное содержание белков, жиров и углеводов, восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и минеральных солей (молоко и молочнокислые продукты как источник солей Са). Ограничивают продукты и блюда, возбуждающие ССС и ЦНС (крепкий чай, кофе, шоколад, пряности). Лекарственная терапия Препараты выбора

— Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния).

— Метимазол (мерказолил) — 15-60 мг/сут в 1-2 приёма, детям 20-30 мг/сут в 3 приёма (детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут).

— Пропилтиоурацил (пропицил) — взрослым 100-900 мг/сут внутрь в 3 приёма (беременным не более 300 мг/сут); предпочтителен у пожилых, при заболеваниях сердца, тиреоток-сических кризах, у беременных и кормящих женщин; детям: старше 10 лет 50-100 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут; от 6 до 10 лет 50-150 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут.

— Метимазол (мерказолил) — взрослым 15-60 мг 1 р/сут, детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут.

— Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более

— Мерказолил — взрослым 5-30 мг/сут ежедневно (беременным не более 20 мг/сут), детям 0,2 мг/кг/сут ежедневно

— Пропилтиоурацил — взрослым 50-600 мг/сут в 2 приёма, детям 50 мг 2 р/сут (или 1 /2-1/3 начальной дозы).

— Лечение тиреотоксического криза (с. 413).

— Дополнительные препараты

— Радиоактивный йод (Ш1) предпочтителен при узловом токсическом зобе, а также при диффузном токсическом зобе у больных старше 40 лет

— Про-пранолол (анаприлин) 40-240 мг/сут внутрь ежедневно до снижения концентрации тиреоидных гормонов (для ослабления симптомов — снижения тахикардии и АД).

— Противопоказания

— Радиоактивный йод — беременность, кормление грудью, детский возраст

— Пропранолол — сердечная недостаточность, бронхиальная астма, хронический бронхит, беременность, гипогликемия.

— Меры предосторожности

— Мерказолил и Пропилтиоурацил могут вызвать дерматит, агранулоцитоз (менее вероятен при применении мерказолила менее 40 мг/сут) или оказать гепатотоксическое действие. Следует предупредить пациента о необходимости немедленного прекращения приёма препарата при возникновении лихорадки, болей в горле или язв в полости рта. Лечение возобновляют только после нормализации количества лейкоцитов крови

— При лечении радиоактивным йодом часто развивается гипотире-оз; при назначении беременным у плода возможны гипотиреоз или нарушение развития

— При применении препаратов йода возможно развитие тиреоидита, конъюнктивита, кожных сыпей, а также синдрома йод-базедов.

— Лекарственное взаимодействие

— Препараты йода, калия йодид ослабляют действие антитиреоидных препаратов

— Мерказолил и про-пилтиоурацил могут изменить эффективность пероральных антикоагулянтов

— По мере развития эффекта антитиреоидных препаратов возможно повышение концентрации дигитоксина и дигоксина в плазме крови. Альтернативные препараты. Йоподат натрия (билимин) 500 мг внутрь 4 р/сут. Хирургическое лечение. Метод выбора — двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) после приведения больных в эутиреоидное состояние (см. выше)

— Показания

— Увеличение щитовидной железы IV-V степени

— Безуспешность медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1 года лечения у взрослого или 3 мес у ребёнка

— Аллергическая реакция на антитирео-идные препараты

— Противопоказания к лечению радиоактивным йодом (у женщин детородного возраста, в связи с возможным тератогенным или канцерогенным эффектом радиоактивного йода)

— Преимущества операции

— Быстрый эффект

— Высока вероятность успеха; большинство больных излечивается полностью

— Значительно реже, чем после лечения радиоактивным йодом, развиваются осложнения

— Недостатки операции

— Больного необходимо госпитализировать

— Анестезия и само оперативное вмешательство имеют определённый риск осложнений. Наблюдение

— Функциональные тесты щитовидной железы следует проводить 2 р/год

— Общий анализ крови и функциональные пробы печени

— После проведения терапии радиоактивным йодом необходимо контролировать функцию щитовидной железы через 5 нед, 12 нед, 6 мес и затем при эутиреоид-ном состоянии — ежегодно. Осложнения

— Тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва и гипотиреоз при субтотальной резекции щитовидной железы t Снижение остроты зрения и лагофтальм вследствие тяжёлой офтальмопатии

— Поражение сердца в пожилом возрасте. Беременность

— Лечение проводят малыми дозами мерказолила из-за повышенного риска самопроизвольных абортов и преждевременных родов

— Гипертиреоз часто развивается во время беременности и рецидивирует после родов

— Терапия радиоактивным йодом абсолютно противопоказана. Синоним. Гипертиреоидизм См. также Зоб диффузный токсический, Зоб узловой токсический, Криз тиреотоксический МКБ. Е05 Тиреотоксикоз (гипертиреоз) Примечания

— В отличие от США, в России хирургическое лечение гипертиреоза применяют достаточно широко. Операции показаны, в частности, из-за онкологической настороженности больным с узловым или диффузным токсическим зобом, а также в случае диффузного токсического зоба, не излеченого антитиреоидными препаратами в течение 4-6 мес. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы со времени чернобыльской катастрофы значительно возросла: опухоли обнаруживают у 8-10% больных, перенёсших операцию на щитовидной железе

— Показания к операциям на щитовидной железе значительно изменились со времён первых подобных вмешательств (предложил Кдхер в конце XIX столетия; в России НИ Пирогов в 1849 г. впервые выполнил хирургическое вмешательство по поводу зоба). Первоначально оперативное вмешательство применяли для ликвидации синдрома сдавления при гигантских эндемических зобах, при лечении тиреотоксикоза и злокачественных новообразований щитовидной железы.