гранулематоз вегенера
Гранулематоз Вёгенера (ГВ) — системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже
— лёгких, глотки и пищевода, почек. Частота. Заболеваемость — 4:1000 000 населения; распространённость - 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Этиология и патогенез. Преимущественное поражение верхних и нижних дыхательных путей позволяет предположить наличие Аг, изначально фиксированного в дыхательных путях или проникающего через них. Обнаружение циркулирующих и отложившихся иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной активностью возможно свидетельствует о наличии перекрывающих друг друга механизмов гиперчувствительности замедленного типа и иммунокомплексного воспаления или гранулематозной реакции на сами иммунные комплексы. Типично для ГВ наличие AT к миелобластину. Генетические аспекты
— Ассоциация с Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2
— Миелобластин (177020, 1 Эр 13.3, ген PRTN3) — аутоАг Веге-нера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофи-лов). При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года). Клиническая картина
— Поражение верхних дыхательных путей:
— Пансинусит
— Носовые кровотечения
— Седловидная деформация носа в исходе гнойно-некротических реакций
— Язвенный стоматит
— Серозный отит
— Лёгочные инфильтраты:
— В 33% случаев бессимптомны
— Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем
— Поражение почек:
— Мочевой синдром -гематурия, протеинурия, цилиндрурия
— Возможен нефроти-ческий синдром
— Артериальная гипертёнзия нетипична
— Поражение глаз:
— Конъюнктивит
— Склерит
— Увеит
— Суставной синдром:
— Артралгии
— Мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов без деструкции (наблюдают реже, чем артралгии)
— Миалгии
— Лихорадка у 50% пациентов
— Похудание
— Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы
— Поражение нервной системы:
— Комбинация мононевритов различной локализации
— Инсульт
— Невриты черепных нервов
— Поражение сердца (у 30% больных):
— Миокардит
— Аритмии
— Перикардит
— Коронариит. способный привести к ИМ. Лабораторные исследования
— Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз
— Гипергаммаглобулинемия
— Антинейтрофильные AT типичны для ГВ
— РФ в 60% случаев положителен
— Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах
— Биопсия мягких тканей — обнаружение гранулём
— Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование
— КТ придаточных пазух носа
— Рентгенологическое исследование лёгких — узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость
— Рентгенография суставов неинформативна. Дифференциальный диагноз
— Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый)
— Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей
— Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек)
— Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают)
— Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия)
— Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций)
— ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)
— Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа
— Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости
— Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов
— Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве
— Кровохарканье. Примечание: Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность — 88%, специфичность — 92%. Лечение:
— При поражении верхних дыхательных путей при условии медленного прогрессирования процесса и отсутствия поражения почек — бисептол (ко-тримоксазол). Можно сочетать с преднизолоном, циклофосфаном.
— При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек.
— Глюкокортикоиды
— преднизолон (60-100 мг/сут) ежедневно (через 2-4 нед можно принимать через день) с постепенной отменой через 12-24 мес
— пульс-терапия: 1 000 мг метипреда (метилпреднизолон) в/в с интервалом 1 мес.
— Циклофосфамид (циклофосфан)
— Ежедневный приём 2 мг/кг/сут в течение 2-3 лет (1-2 года после ремиссии). При отмене дозу препарата снижают постепенно
— Пульс-терапия циклофосфамидом по 1 г в/в в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном 1 р/мес. Пульс-терапию проводят на фоне регулярного приёма циклофосфамида.
— При непереносимости циклофосфамида — метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20 мг/нед.
— Плазмаферез, гемосорбция.
— Гемодиализ при развитии почечной недостаточности. Меры предосторожности
— Побочные эффекты преднизолона — увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз
— При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для профилактики геморрагического цистита, также следует регулярно проводить общие анализы крови и мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу препарата снижают. Лекарственное взаимодействие
— Преднизолон ослабляет действие противодиабетических и антигипертензивных средств
— При сочетании циклофосфамида с ЛС, угнетающими кроветворение, вероятность развития лейкопении повышается. Осложнения
— Деструкция костей носа
— Глухота в результате стойких отитов
— Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье
— Почечная недостаточность
— Болтающаяся стопа в результате поражения периферических нервов
— Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие сосудистой патологии. Прогноз. Летальность в настоящее время остаётся высокой. Синонимы
— Гранулёма злокачественная
— Гранулематоз неинфекционный некротический См. также Пневмония эозинофильная, Периартериит узелковый Сокращения: ГВ - гранулематоз Вёгенера МКБ. М31.3 Гранулематоз Вёгенера