криз гипертензивный

Гипертензивный криз (ГК) — острое повышение АД с выраженными симптомами прогрессирующего повреждения ЦНС, ССС и почек. Тяжёлую артериальную гипертёнзию (АГ) определяют как повышение диастолического давления выше 115 мм рт.ст., при этом у больных может и не быть ГК. Частота. 1 % больных с АГ. Этиология

— Приём симпатомиметиков, глюкокортикоидов, пероральных контрацептивов, алкоголя, анорексантов

— Пищевые и лекарственные взаимодействия с ингибиторами МАО

— Употребление наркотических веществ (например, кокаина, амфетамина)

— Резкая отмена гипотензивных препаратов, особенно клофелина

— Резкая отмена средств, угнетающих ЦНС

— Эклампсия и преэклампсия

— Феохромо-цитома

— Эссенциальная АГ

— Заболевания почек

— Тяжёлые ожоги

— Послеоперационная АГ. Факторы риска

— АГ в анамнезе

— Алкоголизм, наркомания, злоупотребление ЛС

— Нежелание больного принимать антигипертензив-ные препараты по предписанию врача. Патоморфология. Экстремальный подъём АД приводит к кровоизлияниям в органы и отёку. Классификация и клиническая картина

— Кардиальный ГК

— Резкое повышение АД обычно выше 220/120 мм рт.ст.

— Острая левожелудочковая сердечная недостаточность

— Беспокойство

— Тахикардия

— Ослабление

I тона сердца

— Выравнивание громкости II тона над аортой и стволом лёгочной артерии

— Ритм галопа

— Одышка

— Интерстициальный, затем альвеолярный отёк лёгких.

— Церебральный ангиогипотонический ГК (гипертензивная энцефалопатия)

— Постепенное повышение АД до 220/120 мм рт.ст. и более

— Типичная головная боль в затылочной области, иррадиирующая в позадиглазничную область (чувство давления над глазами, позади глаз), усиливающаяся в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонтальное положение, натуживание, кашель, тугой воротник и пр.), уменьшающаяся при вертикальном положении тела, после приёма напитков, содержащих кофеин

— Заторможенность

— Тошнота

— Повторные приступы рвоты, кратковременно облегчающие самочувствие больного

— Инъекция сосудов склер и конъюнктив

— Цианотичная гиперемия лица

— Неврологические нарушения (диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.).

— Церебральный ишемический ГК

— Признаки диффузной ишемии коры головного мозга

— Эйфория, раздражительность, сменяющиеся угнетённостью, слезливостью, иногда агрессивностью в поведении

— Кратковременные (менее суток) очаговые неврологические расстройства, появляющиеся в поздней фазе ГК (нарушения чувствительности, парезы, дизартрия и др.)

— Отсутствие критики к своему состоянию. Методы исследования

— Лабораторные методы

— Анализ мочи и оценка функции почек (часто — эритроцитарные мочевые и гиалиновые цилиндры, гематурия, протеинурия)

— Электролиты сыворотки крови (возможен гипокалиемический алкалоз)

— Исследование содержания мочевины, креатинина, глюкозы крови, кальция, глюкозы, мочевой кислоты, липидов

— При подозрении на приём наркотиков -токсикологическое исследование мочи

— Специальные методы

— ЭКГ -признаки гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда, острейшей стадии ИМ

— Глазное дно — отёк соска зрительного нерва, кровоизлияния

— Рентгенография органов грудной клетки (гипертрофия левого желудочка и отёк лёгких; расширение средостения и сглаженность дуги аорты при расслаивающей аневризме аорты)

— МРТ/КТ при наличии симптомов поражения ЦНС (исключают опухоли, внутричерепные кровоизлияния). Дифференциальный диагноз

— ИМ

— Миокардит

— Феохромоцитома

— Болезнь Гайсбока. Лечение: Тактика ведения

— Интенсивная терапия

— Постельный режим

— Благоприятная психологическая обстановка

— Диеты № 10, 10а

— АД необходимо нормализовать в течение суток

— Снижение в течение часа среднего АД примерно на 20-25% от исходного или диастолического АД до 100-110 мм рт.ст. (13,3-14,6 кПа)

— Интенсивная терапия с внутривенным введением антигипертензивных препаратов на фоне постоянного контроля АД (оптимально — с использованием артериального катетера)

— После нормализации АД — подбор антигипертензивных препаратов для систематического приёма. Лекарственные препараты

— Наиболее часто применяемые препараты

— Нифедипин 5-10 (реже 20) мг в таблетках или в капсулах - разжевать, а затем поместить под язык или проглотить. Через 20-30 мин приём препарата (5-10мг) можно повторить. Побочные эффекты: быстрое неконтролируемое снижение; АД (опасность коллапса при митральном стенозе); осторожно назначают при гипертонической энцефалопатии, отёке соска зрительного нерва.

— Клонидин (клофелин) внутрь (начальная доза — 0,2 мг, затем по 0,1 мг каждый час до снижения АД или до общей дозы 0,6 мг) или в/в капельно со скоростью 2 мл/мин (1 мл 0,01% р-ра в 10мл 0,9% р-ра NaCl). Побочные эффекты: артериальная гипотёнзия, сонливость, сухость во рту, задержка жидкости, брадикардия и др.

— Нитропруссид (натрия нитропруссид) в/в капельно в дозе 0,25-10 мкг/кг/мин. Побочные эффекты: резкая артериальная гипотёнзия, потеря сознания, токсическое воздействие цианидов и тиоционатов, нефротоксичность, тахикардия, одышка и др.

— Лабеталол 20-80 м г в/в болюсом каждые 10-15 мин или в/в капельно 50-300 мг со скоростью 0,5-2 мг/мин. Побочные эффекты: бронхоспазм, ортостатическая гипотёнзия, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, тахикардия, тошнота и др.

— Нитроглицерин 50-100 мкг/мин в/в капельно медленно (в отличие от натрия нитропруссида сильнее действует на венозный тонус). Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, тошнота и др.

— Диазоксид 50-150 мг в/в болюсом в течение 10-30 с (можно повторить через 5-10 мин) или медленная инфузия 15-30 мг/мин в течение 20-30 мин (не более 600 мг). Побочные эффекты: артериальная гипотёнзия, тахикардия, приступ стенокардии, тошнота, рвота, гипергликемия при повторных инфузиях, гипернатриемия, отёки.

— Каптоприл 25-50 мг сублингвально. Побочные эффекты: риск острого ухудшения почечного кровообращения при стенозе почечных артерий и др.

— Дополнительные препараты

— Фуросемид 40-180мг в/в, 40-200 мг внутрь

— Пропранолол (анаприлин) в/в капельно 2-4 мг/ч.

— Редко применяемые препараты

— Фентоламин 5-10 мг в/в болюсом каждые 5-15 мин.

— Гидралазин (апрессин) 5-15мг в/в болюсом или в/в капельно со скоростью 0,5 мг/мин; 10-40 мг в/м. Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, развитие приступа стенокардии, ишемического инсульта, рвота.

— Дибазол 2-4 мл 1 % р-ра или 4-8 мл 0,5% р-ра в/в; 2-4 мл 1% р-ра в/м. Побочные эффекты: снижение сердечного выброса при длительном применении. Лекарственная терапия в зависимости от причин и поражения органов-мишеней.

— При поражении ЦНС (энцефалопатия, инсульт)

— Нитропруссид (если диастолйческое АД выше 130 мм рт.ст.) или диазоксид, или лабеталол

— Дополнительно — фуросемид

— Иногда эффективны магния сульфат, дибазол, каптоприл

— При диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, чувство страха, тошнота и др.) — дроперидол

— Не следует назначать препараты раувольфии, гидралазин.

— При ИМ

— Наркотические анальгетики, седативные средства

— Нитроглицерин, лабеталол или пропранолол, или нифеди-пин, или каптоприл.

— При острой сердечной недостаточности

— Нитропруссид, нитроглицерин (противопоказан при выраженном митральном стенозе), каптоприл

— Нифедипин — при сердечной недостаточности с отёком лёгких.

— При расслаивающей аневризме аорты

— Нитропруссид, нифедипин, пропранолол с нитропруссидом 4 Дополнительно -фуросемид.

— При почечной недостаточности

— Нитропруссид или лабеталол.

— При феохромоцитоме

— Фентоламин, лабеталол, Нитропруссид.

— При резком прекращении приёма антигипертензивных средств, взаимодействии ингибиторов МАО с продуктами питания или ЛС

— Лабеталол или фентоламин.

— При эклампсии/преэклампсии

— Гидралазин. Противопоказания

— Диазоксид: не рекомендован при подозрении на ишемию миокарда, застойную сердечную недостаточность или расслаивающую аневризму аорты

— Лабеталол: не рекомендован при бронхиальной астме, хронических обструктивных заболеваниях лёгких, застойной сердечной недостаточности, блокаде сердца, кардиогенном шоке или выраженной брадикардии

— Нитропруссид относительно противопоказан при повышенном ВЧД, артериовенозном шунте, коарктации аорты, атрофии зрительного нерва, глаукоме; не рекомендовано применение препарата при беременности

— Нифедипин — при тяжёлой сердечной недостаточности, синдроме слабости синусового узла, беременности и кормлении грудью. Меры предосторожности

— При инфузии натрия нитропруссида в течение более 48-72 ч или при нарушенных функциях почек необходимо контролировать содержание тиоцианата в плазме (при концентрации тиоцианата >12 мг% введение препарата следует прекратить). Для уменьшения вероятности интоксикации цианидами максимальную дозу 10 мкг/кг/мин рекомендовано вводить в течение не более 10 мин. При сочетании натрия нитропруссида с клонидином может развиться ИМ

— Следует применять свежеприготовленный р-р натрия нитропруссида. Сразу после приготовления раствора и заполнения им системы необходимо принять меры по защите его от действия света

— Диазоксид или гидралазин могут вызвать рефлекторную тахикардию с повышением потребления миокардом кислорода (для профилактики можно предварительно в/в ввести пропранолол). Следует с осторожностью применять при подозрении на ИМ

— Клонидин местно при критических гипертензивных состояниях применять нецелесообразно. Течение и прогноз. При адекватной терапии прогноз благоприятный. В тяжёлых случаях ГК осложняется комой, отёком лёгких, инсультом, тромбозом и эмболией различных артерий, острой почечной недостаточностью. Резкое снижение АД может привести к нарушению мозгового и коронарного кровообращения, инсульту или ИМ. Сопутствующая патология

— Хроническая почечная недостаточность

— Вазоренальная АГ

— Острый гломерулонефрит

— Васкулигы с поражением почек. См. также Гипертензия артериальная эссенциальная, Гипертензия артериальная, Гипертензия артериальная вазоренальная, Гипертензия артериальная ренопаренхиматозная, Гипертензия артериальная при беременности, Гипертензии артериальные симптоматические, Преэклампсия, Феохромоцитома, Эклампсия Сокращения

— ГК — гипертензивный криз

— АГ — артериальная Гипертензия МКБ

— НО Эссенциальная (первичная) гипертония

— 115.0 Реновас-кулярная гипертония