круп
Круп — острый ларингит или ларинготрахеит при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся стенозом гортани с охриплостью голоса, лающим кашлем и одышкой, чаще инспираторного характера. Этиология и эпидемиология
— Наиболее частая причина крупа (ларингита) — респираторные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы), реже — вирусы кори, вирусы семейства Herpetoviridae и дифтерийная палочка
— Механизм и пути передачи возбудителя определяются эпидемиологическими особенностями основного инфекционного заболевания
— Наиболее поражаемый возрастной контингент -дети в возрасте от 6 мес до 3 лет; развитие крупа у взрослых — явление редкое и, как правило, связано с дифтерией дыхательных путей. Клинико-патогенетическая характеристика t Круп — синдром инфекционного заболевания и всегда подразумевает наличие стенози-рующего ларинготрахеита
— Синдром формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани и трахеи. Поэтому данное понятие применимо только к инфекционным заболеваниям и не может быть употреблено в ином контексте
— Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при крупе формируется последовательно (стадийно) и связан непосредственно с реакцией тканей гортани на инфекционный агент. Финальная стадия - асфиксия. Её причины: полная обтурация верхних дыхательных путей отёчными тканями слизистой оболочки, скопившейся мокротой, рефлекторный спазм мышц гортани
— При оценке клинической картины необходимо учитывать превалирование отёка воспалённой слизистой оболочки, гиперсекреции слизи или спазма мышц гортани и трахеи, поскольку это принципиально при выборе тактики лечения
— Круп подразделяют на истинный и ложный в зависимости от уровня поражения гортани (данная классификация условна [в процесс нередко вовлекается слизистая оболочка гортани на всём своём протяжении], но до сих пор существует в отечественной литературе)
— Истинный круп развивается в результате поражения истинных голосовых связок (складок); единственный пример — дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп), формирующая специфические фибринозные изменения на слизистой оболочке голосовых связок
— Ложный круп — все стенозирующие ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс локализуется преимущественно на слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) зоны гортани. Классификация
— По этиологии основного заболевания: вирусный или бактериальный
— По стадии крупа (стеноза гортани):
— компенсированный
— неполной компенсации (субкомпенсированный)
— деком-пенсированный (некомпенсированный)
— терминальный (асфиксия)
— По характеру течения:
— неосложнённый
— осложнённый (проявление мик-стинфекции в связи с присоединением к основному процессу вторичной бактериальной гнойной инфекции)
— При развитии истинного (дифтерийного) крупа учитывают характер распространения воспалительного процесса (возможно, на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол, т.н. распространённый, или нисходящий, круп)
— Клинический симптомокомплекс крупа у ряда пациентов может рецидивировать (например, герпетическая инфекция дыхательных путей у больных с иммунодефицитными состояниями), поэтому в отдельных классификациях предполагают учёт первичных и рецидивирующих форм синдрома. Клиническая картина
— Шумное дыхание — классический признак, регистрируемый при всех клинических вариантах крупа. В состоянии покоя выявляют уже со стадии субкомпенсированного стеноза гортани. При динамичном сужении просвета дыхательных путей беззвучное в норме дыхание получает звуковое сопровождение (колебания надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок). С нарастанием стеноза за счёт уменьшения дыхательного объёма звучность дыхания будет уменьшаться. При доминировании отёка тканей гортани появится свистящий оттенок звука, при нарастании гиперсекреции — хриплый, клокочущий компонент шумного дыхания, при выраженном спастическом компоненте -нестабильность звуковых характеристик.
— Одышка — обязательный симптом. При компенсированном крупе одышка обычно инспираторная, при декомпенсированном — смешанного характера. Декомпенсация крупа сопровождается сужением просвета дыхательных путей на уровне нижележащих отделов, что и приводит к изменению характера одышки
— Форсирование дыхания через суженные дыхательные пути проходит с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры
— Учащённое дыхание и повышенная температура тела при крупе могут способствовать значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.
— Изменение голоса (дисфония). Развитие симптома связано с воспалительными изменениями голосовых связок. Принципиально важный диагностический признак — снижение высоты звука — вплоть до афонии - отражает выраженность отёка поражённой слизистой оболочки гортани. Гиперсекреторный компонент воспаления проявляется охриплостью голоса, а спазм мышц — динамическим, в течение короткого промежутка времени, характером изменений (от звонких ноток до полной афонии).
— Грубый лающий кашель связан с неполным открытием голосовой щели (преимущественно за счёт спазма) и присоединением фонационных явлений. Громкость кашля определяется выраженностью отёка (чем больше отёк, тем тише кашель), частота и продуктивность — активностью процессов гиперсекреции мокроты.
— Определение стадии крупа.
— При крупе I стадии (компенсированный круп) не должно быть:
— одышки смешанного характера
— афонии
— постоянного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
— респираторного эксикоза
— микроциркуляторных расстройств.
— При крупе III стадии (некомпенсированный круп) будут все вышеперечисленные признаки, а также возможны расстройства центральной геиодинамики, общемозговые нарушения, стойкая гипертермия, слабый непродуктивный кашель (отсутствие кашлевого дренажа мокроты), геморрагический синдром, лабораторные признаки гипоксии.
— Во всех остальных случаях есть смысл говорить о частично компенсированном (субкомпенсированном) крупе II стадии.
— Оценка тяжести больного на момент наблюдения предполагает и возможное промежуточное или межстадийное состояние, когда симптомокомплекс не укладывается в описанную клинику конкретной стадии стеноза. С терапевтической точки зрения целесообразно устанавливать диагноз наибольшей в данной ситуации стадии крупа.
— Критерии тяжести крупа.
— При постановке диагноза определяют тяжесть крупа, а не выраженность или степень стеноза, поскольку оценка последнего возможна лишь при квалифицированном заключении специалиста после прямой ларингоскопии (что не всегда возможно в условиях амбулаторного наблюдения или инфекционного стационара). Смерть пациента может наступить в результате асфиксии от длительного спазма мышц гортани при крупе. В подобных случаях на секции трупа стеноз гортани может быть незначительным или отсутствовать.
— При комплексной оценке состояния больного для определения тяжести крупа учитывают следующие факторы:
— Работа дыхательной мускулатуры, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышцы шеи, груди, межрёберные мышцы) — свидетельство значительного сужения просвета дыхательных путей
— Дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение сознания, стойкая гипертермия. Лечение
— Пациенты с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделения острых респираторных заболеваний соматических и инфекционных стационаров. Лечение больных с суб- и декомпенсированными вариантами синдрома проводят в специализированных отделениях под наблюдением врача-реаниматолога и отоларинголога.
— Температура воздуха в помещениях, где проводят лечение больных, не должна превышать 18 °С.
— Этиотропная терапия эффективна лишь при истинном крупе: введение противодифтерийной сыворотки в/м или в/в.
— Антибиотики — при дифтерийном крупе и крупе, осложнённом вторичной бактериальной гнойной инфекцией, вирусных крупах, а также при т.н. поздних вирусных крупах, клиническая картина которых развивается после пятого дня от начала вирусной инфекции.
— Ингаляционная терапия — обязательный компонент лечения компенсированного крупа при сохранном кашлевом дренаже (с осторожностью применяют при выраженном отёке слизистой оболочки гортани и осложнённых формах крупа): паровые ингаляции дистиллированной воды, 0,9% р-ра NaCI.
— Глюкокортикоиды, например преднизолон 3-10 мг/кг, — при преобладании в клинической картине отёка гортани. Продолжительность лечения (в среднем до 2-3 сут) определяют по эффективности введения первой дозы.
— Антигистаминные препараты — при сопутствующих аллергических проявлениях (с осторожностью применяют при выраженном гиперсекреторном компоненте воспаления).
— Спазмолитические средства — обязательное дополнение к глюкокортикоидам и седативным препаратам.
— Психоседативные препараты (транквилизаторы, нейролептики) — при выраженном спазме мышц гортани. Для плановой терапии спастических симптомов применяют транквилизаторы.
— Интубация и трахеостомия показаны при неэффективности консервативной терапии и при реанимационных мероприятиях (при асфиксии, клинической смерти). См. также Дифтерия, Ангина вторичная МКБ
— А36 Дифтерия
— J05 Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит