лихорадка острая ревматическая

Лихорадка острая ревматическая — заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов, инициируемое В-гемолитическим стрептококком группы А. При отсутствии антибиотикопрофилактики часто возникают рецидивы. Широко распространённый на практике термин ревматизм в настоящее время употребляют для обозначения патологического состояния, объединяющего острую ревматическую лихорадку и ревматическую болезнь сердца. Частота

— 0,08-0,016% детей с пиком заболеваемости в социально неблагополучных регионах

— Преобладающий возраст -8-15 лет. Этиология. В-Гемолитический стрептококк группы А. Развитие заболевания связано с острой или хронической носоглоточной инфекцией. Генетические аспекты. Ar D-8, D-17 В-лимфоцитов выявляют у 98% больных кардитом и полиартритом и у 75% пациентов с хореей ревматического генеза. Патогенез

— За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые AT, перекрёстно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия)

— Стрептококковая инфекция инициирует аутоиммунный процесс у генетически предрасположенных лиц

— Системность поражений обусловлена длительной циркуляцией формирующихся иммунных комплексов и их фиксацией в органах и тканях. Патоморфология. Образование гранулём Ашоффа-Талалаева -результат некроза тканей и пролиферации клеток соединительной ткани. Клиническая картина

— Начало болезни. В большинстве случаев через 1,5-4нед после перенесённой стрептококковой носоглоточной инфекции возникает любое из характерных проявлений. Больные часто предъявляют жалобы на лихорадку, слабость, быструю утомляемость, потливость, анорексию и снижение массы тела.

— Артралгии и ревматический полиартрит (80% пациентов) — типичный реактивный синовит с выпотом жидкости в полость сустава, отёчностью и покраснением периартику-лярных тканей, иногда с выраженной болью, болезненностью и ограничением активных и пассивных движений. Характерные признаки:

— Поражение крупных суставов (коленных [чаще всего], голеностопных, локтевых, плечевых и намного реже — лучезапястных)

— Симметричность поражения

— Мигрирующий, летучий характер артрита

— Полная обратимость суставного синдрома, отсутствие изменений на рентгенограммах, восстановление функций суставов

— У детей признаки артрита, как правило, полностью исчезают, а у взрослых можно наблюдать персистирующее течение, ведущее к развитию синдрома Жакку (безболезненная деформация кистей рук с ульнарной девиацией без воспалительных явлений в суставах и без нарушения функций сустава)

— При ревматизме, чаще при повторных атаках, нередко возникает не артрит, а полиартралгия.

— Лихорадка (90%).

— Подкожные узелки (10% пациентов) размером от зерна до горошины с локализацией в периартикулярных тканях могут появиться в период острой ревматической лихорадки. Не беспокоят больных, безболезненны, кожа над ними не изменена. Инволюция узелков происходит в период от нескольких дней до нескольким недель.

— Кольцевидная (анулярная) эритема — бледные розовато-красные пятна в диаметре до 5-7 см с чёткими, не всегда ровными краями. Характерны локализация на коже груди, живота, спины и конечностей, спонтанное исчезновение и (редко) рецидивирование. Возникает менее чем у 5% пациентов. Узловатая (нодозная) эритема для ревматизма не характерна.

— Хорея возникает у 10-15% пациентов, может предшествовать, сочетаться с первой ревматической атакой или развиться после неё. Складывается из хаотических непроизвольных подёргиваний конечностей и мимической мускулатуры. Характерно полное исчезновение симптоматики во сне.

— Ревматический кардит (ревмокардит) может быть первичным (первая атака) и возвратным (повторные атаки), со сформировавшимся клапанным пороком или без него. Клинические симптомы ревмокардита:

— Одышка и ортопноэ. Могут отсутствовать при минимально или умеренно выраженном кардите.

— Кардиалгия. Характерны продолжительные колющие, ноющие боли в области сердца, обычно без иррадиации.

— В большинстве случаев отмечают увеличение сердца, не всегда выявляемое физикально. Рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки.

— Аритмии

— Синусовая тахикардия (100 и более сокращений/мин). Число сердечных сокращений регистрируют в покое

— Фибрилляция предсердий возникает, как правило, при появлении признаков стенозирования митрального клапана <f Желудочковые (редко) или наджелудочковые экстрасистолы

— АВ блокада с удлинением интервала P-Q свыше 0,2 с или появлением периодов Вёнкебаха (Самойлова-Вёнкебаха) .

— Снижение звучности первого тона на верхушке сердца, появление третьего тона и шумов. Нежный дующий систолический шум с тенденцией к нарастанию интенсивности и проводимый в подмышечную область — показание к неотложной активной медикаментозной противовоспалительной терапии.

— Признаки застойной сердечной недостаточности редко наблюдают при первичном ревмокардите, намного чаще они сопутствуют возвратному ревмокардиту.

— Острая ревматическая лихорадка длится 6-12 нед. Хронического или непрерывнорецидивирующего течения не существует. Лабораторные исследования

— Увеличение СОЭ, повышение титров антистрептолизина О, антистрептокиназы и антистрептогиалу-ронидазы

— При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают В-гемолитический стрептококк группы А. Дифференциальный диагноз

— Инфекционный артрит

— Вирусный миокардит

— Функциональные сердечные шумы. Критерии диагноза

— Пересмотреннные критерии Киселя-Джонса-Нестерова

— Большие критерии:

— Кардит

— Полиартрит

— Хорея

— Кольцевидная эритема

— Подкожные узелки

— Малые критерии:

— Лихорадка

— Суставные боли

— Ревматическая лихорадка или ревматическое поражение сердца в анамнезе

— Увеличение СОЭ, появление СРП, лейкоцитоз

— Удлинение интервала P-Q

— Предшествующая стрептококковая инфекция в анамнезе: скарлатина, положительные посевы с миндалин на В-гемолитический стрептококк группы А, увеличение титров антистрептолизина О и/или других противостреп-тококковых AT

— Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с признаками предшествующей стрептококковой инфекции с высокой вероятностью свидетельствует о наличии ревматизма. Лечение: Тактика ведения. Лечение ревматизма проводят в 3 этапа

— При острой ревматической лихорадке показана госпитализация. При подозрении на ревмокардит обязателен постельный режим. Основа лечения — противовоспалительные средства

— Второй этап — восстановительное лечение в условиях местного специализированного реабилитационного центра (санатория). Контролируют приём НПВС, назначают препараты, улучшающие метаболизм миокарда. Периодически проводят исследование крови, ЭКГ и эхокардиографию (по показаниям)

— Третий этап — диспансерное наблюдение у лечащего врача или в ревматологическом центре (диспансере) и профилактические мероприятия (в т.ч. и антибиотико-профилактика). Лекарственная терапия

— Бензилпенициллина натриевая соль 300 000 ЕД в/м каждые 4ч в течение 10 дней, затем ежемесячное введение бициллина-5 по 1,5 млн ЕД в течение 3 лет. При наличии противопоказаний к назначению пенициллина применяют эритромицин по 0,25 г 4 р/сут или клиидамицин 0,3 г 3 р/сут в течение 10 дней.

— НПВС в течение 3,5-4 мес (во время лечения необходимо периодически проводить исследования крови, мочи, функциональные пробы печени)

— Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — взрослым: по 1 г 3-4 р/сут; детям и подросткам — в начальной дозе 60 мг/кг/сут в 4 приёма; если через день нет улучшения, дозу повышают до 90 мг/кг/сут, в последующие дни — до 120 и 180 мг/кг/сут (можно принимать в 5-6 приёмов). При появлении симптомов интоксикации (шум в ушах, головная боль, одышка) или снижают дозу, или отменяют препарат

— Индометацин по 50 мг 3 р/сут

— Диклофенак натрий (ортофен) по 50 мг 3 р/сут.

— Назначение глюкокортикоидов наиболее обосновано при тяжёлом кардите, особенно с симптомами сердечной недостаточности. Одна из схем лечения - преднизолон 40-80 мг/сут (0,5-2 мг/кг/сут) каждые 6 или 12 ч; при сохранении воспалительного процесса через 2 дня суточную дозу повышают до 120-160 мг и принимают её до сохранения нормальных показателей СОЭ в течение 1 нед; после чего дозу снижают в 2 раза в течение недели, а затем на 5 мг каждые 2 дня. Для профилактики обострения во время отмены преднизолона и 2 нед после прекращения его приёма назначают лечебную дозу аспирина.

— При хорее может возникнуть необходимость в назначении галоперидола. Беременность. Активация ревматического процесса наиболее вероятна в периоды 14~16 и 32-38 нед беременности и на 5-7 сут после родов. Профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Наилучшие результаты даёт круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5 1 500000ЕД1 р/ 3-4 нед в/м). Длительность вторичной профилактики — не менее 5 лет после последней достоверной ревматической атаки. Больных предупреждают, что при проведении каких-либо хирургических вмешательств (экстракция зуба, аборт, полостные операции) необходимо профилактическое назначение антибиотиков. Синоним. Болезнь Сокольского-Буйо См. также Болезнь Лайма, Артрит реактивный МКБ

— 100 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца

— 101 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца Литература. 34: 677-683