недостаточность аортальная

Аортальная недостаточность — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан. Среди умерших от различной патологии сердца недостаточность аортального клапана выявлена в 14% случаев, из них в 3,7% — в изолированном виде, а в 10,3% — в сочетании с другими пороками. Этиология

— Миксоматозная дегенерация

— Расслаивающая аневризма аорты

— Синдром Марфана (дилатация кольца аортального клапана)

— Инфекционный эндокардит

— Ревматическое поражение клапана (фиброз и укорочение створок)

— Травма. Нарушения гемодинамики обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. В некоторых случаях регургитация достигает 60-75% ударного объёма. Увеличение притока крови вызывает расширение полости левого желудочка (тоногенная дилатация). За счёт усиления сердечных сокращений левый желудочек выбрасывает в аорту увеличенный в 2-3 раза объём крови. По мере развития порока наступает миогенная дилатация, и сила мышечного сокращения ослабевает. В полости левого желудочка появляется и нарастает остаточный объём крови. Всё это вызывает застойные явления в малом круге и левом предсердии. Страдает коронарный кровоток, не удовлетворяющий потребности гипертрофированного миокарда. Клиническая картина

— Ранние жалобы

— Одышка и сердцебиение, усиливающиеся при физической нагрузке

— Ощущение сотрясения грудной клетки, головы, усиленной пульсации артерии шеи и конечностей.

— Поздние жалобы

— Боль в сердце, сердечная астма, эпизодическое повышение систолического АД до 220-250 мм рт.ст.

— Головокружения и обмороки, связанные с недостаточностью мозгового кровообращения.

— Симптомы

— Бледность кожных покровов

— Симптом Мюссе (сотрясение головы, синхронное с пульсацией артерий)

— Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид)

— Изменение окраски ногтевого ложа — капиллярный пульс

— Снижение диастолического АД, обусловливающее увеличение пульсового давления до 80-100 мм рт.ст. и выше. Диагностика

— Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево

— Перкуссия: расширение границ сердца вниз и влево, расширение сосудистого пучка

— Аускультация

— 1 тон приглушен

— II тон значительно ослаблен; степень ослабления соответствует выраженности дефекта клапана

— Диастолический шум, обусловленный обратной волной крови из аорты, его эпицентр — область прикрепления 111 ребра к грудине справа; шум лучше выслушивают при вертикальном положении больного, проводится в ярёмную ямку и на сосуды шеи

— Пульс высокий и быстрый (celer et altus)

— Диастолическое АД низкое, нередко равно нулю. Специальные исследования

— ЭКГ

— Отклонение ЭОС влево

— Гипертрофия и дилатация левого желудочка: зубцы R в отведениях 1, ум и S в отведениях III, V, становятся очень высокими, интервал 5-Тш повышается; зубец Т в отведениях I, V4_5 становится отрицательным или двухфазным в результате недостаточности коронарного кровообращения

— Нарушения ритма сердца возникают редко

— Рентгенологическое исследование грудной клетки

— Увеличение сердца за счёт расширения левого желудочка

— Восходящая часть аорты расширена

— Эхокардиоскопия

— Полость левого желудочка и восходящая часть аорты расширены

— Миокард гипертрофирован

— Створки аортального клапана не смыкаются

— В допплеровском режиме — диастолический турбулентный патологический ток крови из аорты в левый желудочек

— Катетеризация сердца с аортографией

— С помощью катетера Судна-Ганца измеряют давление в лёгочных капиллярах и по нему судят о давлении в левом предсердии

— Катетеризацией слева измеряют давление в аорте и левом желудочке

— Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке до 15 мм рт.ст, и больше свидетельствует о недостаточности левого желудочка

— Контрастированием левого желудочка обнаруживают регургитацию крови. Лечение: Хирургическое лечение

— Показания к операции

— Больные III-IV функционального класса стенокардии или же пациенты, имеющие хотя бы один из следующих симптомов: обмороки, сердечная астма, ангинозные боли

— Повышение диастолического АД в левом желудочке до 15 мм рт.ст. и выше

— Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения

— Послеоперационные осложнения

— Тромбоэмболии

— Инфекционный протезный эндокардит

— Паравальвулярные фистулы. Лекарственная терапия. При отказе от хирургического лечения и развитии сердечной недостаточности применяют диуретические средства и сердечные гликозиды. Вызываемое сердечными гликозидами удлинение диастолы - неблагоприятный эффект при данном пороке; показания к применению сердечных гликозидов уточняют в зависимости от индивидуальной реакции на пробное лечение малыми дозами. Применяют также вазодилататоры: препарат выбора — нифедипин. Синоним. Недостаточность аортального клапана См. также Аневризма аорты расслаивающая. Эндокардит инфекционный, Синдром Марфана МКБ. 135.1 Аортальная недостаточность Литература. 336: 187-189