недостаточность митральная

Митральная недостаточность — неспособность левого пред-сердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Частота. Митральную недостаточность регистрируют у 50% больных с различными пороками сердца. В чистом виде митральная недостаточность — редкое заболевание. У детей наблюдают значительно чаще, чем у взрослых. Часто сочетается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты. Врождённая недостаточность митрального клапана составляет 0,6% от числа прочих ВПС. В 65% случаев она сочетается с дефектами перегородок, коарктацией аорты или открытым артериальным протоком. Этиология

— Врождённая недостаточность митрального клапана

— Ревматизм

— Острый инфекционный эндокардит

— Травма с отрывом хорд от митрального клапана

— ИМ с некрозом соеочковых мышц. Клиническая картина

— Течение может быть хроническим, прогрессирующим или острым (после перенесённого ИМ).

— В течение порока выделяют три периода

— Период компенсации, протекающий без нарушений самочувствия больных

— Период развития венозной лёгочной гипертензии вследствие снижения сократительной функции миокарда; жалобы на одышку при физической нагрузке и в покое, сердечная астма

— Период правожелудочковой недостаточности: увеличение печени и возникновение периферических отёков.

— Изначально митральная недостаточность — порок бледного типа, однако в третьем периоде могут возникать цианоз губ и акроцианоз.

— Пульс и АД не меняются. Диагностика

— Перкуссия и пальпация: расширение границ сердца во всех направлениях; смещение верхушечного толчка влево и вниз

— Аускультация

— Систолический шум на верхушке: дующий, грубый или мягкий. Шум проводится вверх и кнаружи. В положении на левом боку усиливается в фазе выдоха

— Ослабление I тона на верхушке или его отсутствие

— Акцент или расщепление II тона над лёгочной артерией (при лёгочной гипертёнзии). Специальные исследования

— Рентгенография сердца в трёх проекциях

— Расширение левых желудочка и предсердия

— Признаки лёгочной гипертёнзии: выбухание второй дуги сердца, венозный застой в лёгких, увеличение правого желудочка

— При рентгеноскопии сердца выявляют симптом коромысла между третьей и четвёртой дугами

— ЭКГ

— В 50% случаев — признаки гипертрофии левых желудочка и предсердия

— У пожилых больных при выраженной регургитации возникает мерцательная аритмия

— Эхокардиоскопия

— Обнаруживают патологические потоки в области митрального клапана, неплотное смыкание его створок, увеличение площади проходного отверстия

— Полости левых предсердия и желудочка бывают увеличены

— Катетеризация сердца

— Повышение давления в левом предсердии и повышение конечного диастолического давления в левом желудочке

— Давление в лёгочной артерии также повышено

— При левой вентрикулографии происходит заброс контрастного вещества из левого желудочка в левое предсердие. Лечение: Диета № 10 Лекарственная терапия

— Основная цель — увеличить сердечный выброс и уменьшить степень лёгочной гипертёнзии.

— Сердечные гликозиды (например, дигоксин, целанид, строфантин) усиливают систолу и снижают ЧСС при длительно текущей митральной недостаточности с дисфункцией левого желудочка, при мерцательной аритмии. Препараты дигиталиса не показаны в случаях острой митральной недостаточности при нормальной силе сердечных сокращений.

— Диуретические средства (например, гидрохлортиазид, фуросемид, спиронолактон) уменьшают перегрузку объёмом, что благоприятствует снижению лёгочной гипертёнзии и застойных явлений.

— Периферические вазодилататоры (например, натрия нитропруссид, нифедипин, дилтиазем) снижают сопротивление выбросу в аорту, увеличивая сердечный выброс и уменьшая регургитацию крови, а также уменьшают размеры левого желудочка, улучшая функцию митрального клапана.

— Антикоагулянты (малые дозы фенилина, дикумарина) показаны больным с митральной недостаточностью при фибрилляции предсердий. Хирургическое лечение

— Показания к операции:

— Тяжёлые формы порока, протекающие с недостаточностью кровообращения по малому и большому кругам

— Остро возникшая недостаточность митрального клапана (в результате отрыва хорд или дисфункции сосочковых мышц), т.к. она может привести к смерти в течение нескольких часов или суток

— Операция не показана при слабой и умеренной регургитации ревматического происхождения, компенсированной и хорошо переносимой больными

— У детей до 10 лет при отсутствии угрозы быстро прогрессирующей сердечной недостаточности оперативное лечение откладывают на более поздний срок

— Противопоказание к операции: необратимые изменения сосудистого русла малого круга кровообращения. Оперативные вмешательства

— Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза (шарового, шарнирного или биологического) в условиях искусственного кровообращения

— При хорошей сохранности и подвижности створок митрального клапана, когда недостаточность в большей мере зависит от расширения клапанного кольца, проводят аннулопластику на опорном кольце

— Госпитальная летальность при протезировании — 6-10%. Послеоперационные осложнения

— Тромбоэмболии

— Инфекционный протезный эндокардит

— Паравальвулярные фистулы

— Тромбоз протеза

— Кальциноз биологического протеза. Послеоперационное ведение

— После имплантации шарового или шарнирного протеза рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%

— После аннулопластики и биопротезирования антикоагу-лянтную терапию в отдалённые сроки не проводят. Синонимы

— Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана

— Недостаточность митрального клапана См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность митрального клапана ревматическая, Эндокардит инфекционный, Пролапс митрального клапана, Инфаркт миокарда МКБ. 134.0 Митральная недостаточность Литература 336: 190-192