рак шейки матки
Рак шейки матки — инвазивный процесс, начинающийся обычно в месте перехода многослойного плоского эпителия в однослойный цилиндрический и представленный либо многослойным плоским, либо железистым эпителием. Рак шейки матки — одна из основных причин смерти от онкологических болезней, несмотря на снижение частоты этого заболевания за последние 30 лет на 50%. Частота рака шейки матки — 15,1 на 100000. Преобладающий возраст
— Инвазивный рак шейки матки наиболее часто обнаруживают в возрасте 40-50 лет
— До 30 и после 70 лет первичный рак шейки матки выявляют приблизительно у 7 и 16% женщин соответственно. Факторы риска
— Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), ВПГ второго типа (ВПГ-2), вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
— Курение
— Воздействие диэтилстильбэстрола во внутриутробном периоде
— Раннее начало половой жизни
— Большое количество сексуальных партнёров
— Ранние первые роды
— Венерические заболевания
— Приём пероральных контрацептивов. Патоморфология
— Наиболее часто встречают инвазивный плоскоклеточный рак (80-85%)
— Второе место по частоте занимает инва-зивная аденокарцинома (15-20%)
— Реже диагностируют мелкоклеточный рак, бородавчатый рак, лимфому. Клиническая картина
— Нерегулярные спонтанные влагалищные кровотечения
— При распространённом местном поражении возникают зловонные кровянистые выделения и тупые боли в низу живота
— Влагалищные кровотечения после полового сношения
— Диспареуния
— Гематурия
— Ректальные кровотечения
— Увеличение шейки матки
— Выделяют несколько стадий заболевания
— Стадия 0 — рак in situ, внутриэпителиальный рак
— Стадия I
— А — микроинвазивный рак
— Б — более выраженная инфильтрация в пределах шейки матки
— Стадия II
— А — распространяется на тело матки 4 Б — распространяется на параметрий, но не доходит до стенок таза
— В — распространяется на влагалище, не достигая его нижней трети
— Стадия III
— А — достигает стенок таза
— Б — вовлечена нижняя треть влагалища
— В — изолированные метастазы у стенки малого таза
— Стадия IV
— А — распространяется за пределы малого таза с поражением мочевого пузыря
— Б — переходит на прямую кишку
— В — метастазы в отдалённые органы. Лабораторные исследования
— Общий анализ крови (возможна анемия вследствие хронической кровопотери)
— Содержание креатинина в сыворотке крови (возможна обструкция мочевых путей)
— Функциональные пробы печени (возможно метастазирование)
— Мазки по Папаниколау. Специальные исследования
— Кольпоскопия включает исследование зоны трансформации и границы плоского и цилиндрического эпи-телиев при 7,5-30-кратном увеличении после аппликации 3-5% р-ра уксусной кислоты
— Выскабливание канала шейки матки проводят в сочетании с кольпоскопией для исключения дисплазии, не выявляемой при кольпоскопии
— Биопсия шейки матки. Кусочек должен быть достаточных размеров, чтобы присутствовала строма шейки матки, что необходимо для определения степени инвазии
— Цервикальную коническую биопсию используют при начальной степени инвазии или для уточнения глубины поражения
— Обследование перед лечением при гистологически подтверждённом инвазивном раке шейки матки направлено на исследование известных путей распространения (прямое распространение, вовлечение лимфатических сосудов или гематогенное распространение)
— Обязательные исследования
— Рентгенография органов грудной клетки
— Внутривенная пиелография
— Ирригография
— Цистоскопия и ректороманоскопия под анестезией
— Необязательные исследования включают КТ, МРТ, лимфангиогра-фию, биопсию опухоли тонкой иглой. Дифференциальный диагноз
— Тяжёлый цервицит
— Полип шейки матки
— Рак эндометрия с распространением на шейку матки
— Метастатическое поражение, включая хориокарциному. Лечение: Тактика ведения зависит от возраста больной, общего состояния и клинической стадии рака
— Первоочередные меры -хирургическое лечение и лучевая терапия
— Химиотерапию можно использовать в дополнение к лучевой
— Лучевая терапия возможна на всех стадиях рака шейки матки как с радикальной, так и с паллиативной целью. Её используют в сочетании с хирургическим лечением при больших (4 см и более) опухолях на стадиях IБ и IIА и химиотерапией (гидроксимочевина, цисплатин и фторурацил) при развитых локализованных опухолях на стадиях IIБ-IVA. Хирургическое лечение
— Начальные стадии заболевания
— При поражении с инвазией менее 3 мм и интактными лимфатическими узлами и кровеносными сосудами
— Коническая биопсия, затем гистерэктомия
— Влагалищная гистерэктомия
— При раке, ограниченном шейкой матки (стадия I), с инвазией более 3 мм
— Радикальная гистерэктомия с парааортальной и тазовой лимфаденэктомией. Процедура включает удаление единым блоком матки, шейки матки, верхней трети влагалища, параметрия, прямокишечно-маточной и маточно-пузырной связок. Одновременно единым блоком удаляют лимфатические узлы парааортальной зоны
— Перед хирургическим вмешательством можно провести лучевую терапию
— При стадии II и более проводят лучевую терапию, чаще в сочетании с химиотерапией.
— Рецидивы
— Если процесс локализованный, проводят частичную или тотальную тазовую экзентерацию (удаление единым блоком матки, шейки матки, влагалища, параметрия, мочевого пузыря и прямой кишки)
— При наличии отдалённых метастазов больные обычно получают химиотерапию. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов. Лекарственная терапия
— Для усиления эффекта лучевой терапии
— Фторурацил
— Гидроксимочевина
— Цисплатин
— При рецидивировании и метастазировании
— Блеомицин
— Этопозид
— Цисплатин или карбоплатин
— Ифосфамид
— Для профилактики и снятия тошноты и рвоты — ондансетрон, метоклопрамид. Наблюдение
— Во время лечения — физикальный осмотр и мазки по Папаниколау
— После лечения — периодические посещения врача для обследования органов малого таза и взятия Яаи-мазка; также исследования включают рентгенографию органов грудной клетки и внутривенную пиелографию
— В течение первого года — каждые 3 мес
— Затем в течение 5 лет — каждые 6 мес
— Через 5 лет контроль осуществляют ежегодно
— Подозрительные признаки и симптомы
— Хроническое воспаление шейки матки
— Необъяснимое уменьшение массы тела
— Отёк нижней конечности с одной стороны
— Боль в низу живота или в проекции седалищного нерва
— Слизисто-кровянистые выделения из влагалища
— Прогрессирующая обструкциямочеточников
— Увеличение надключичных лимфатических узлов
— Устойчивый кашель или кровохарканье. Профилактика
— Исследование мазков по Папаниколау
— Регулярные обследования следует начинать с началом половой жизни
— При наличии факторов высокого риска обследование проводят ежегодно
— При низком риске развития опухоли и при двух последовательных отрицательных результатах мазка обследование можно проводить через каждые 2 года
— Отказ от курения
— Профилактика заболеваний, передающихся половым путём. Осложнения
— Фистула в уретру (менее 2% случаев при лечении)
— Гидронефроз
— Уремия. Течение и прогноз
— 5-летняя выживаемость после хирургического лечения
— Стадия 1Б — 84%
— Стадия НА — 52%
— 5-летняя выживаемость после лучевой терапии
— Стадия 1Б — 85%
— Стадия ПА — 80%
— Стадия ПБ — 67%
— Стадия II1A — 45%
— Стадия ШБ — 33%
— Стадия IVA — 14%
— Локально ограниченные рецидивы. 25% больных, первоначально подвергшихся хирургическому лечению, могут быть избавлены от рецидива заболевания при помощи лучевой терапии тазовых органов
— Метастатические рецидивы. Случаи излечения исключительно редки, а лечебный эффект индивидуален и непродолжителен. Сопутствующая патология
— Рак in situ и инвазивный рак влагалища
— Рак in situ и инвазивный рак вульвы
— Бородавки. Беременность. Рак шейки матки у беременных встречают в 1% всех случаев рака этой локализации
— Рак in situ. Лечение откладывают до родоразрешения (можно провести через естественные родовые пути)
— Инвазивный рак
— I триместр — радикальная гистерэктомия или лучевая терапия после прерывания беременности
— II триместр -плод удаляют путём гистеротомии, затем проводят лучевую терапию или хирургическое лечение
— III триместр — лечение откладывают до достижения жизнеспособности плода. Роды через естественные пути противопоказаны. См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры, Опухоль, методы лечения, Опухоль, стадии, Бородавки, Полипы шейки матки, Рак вульвы, Рак эндометрия, Цервицит Сокращения
— ВПЧ — вирус папилломы человека
— ВПГ-2 — вирус простого герпеса второго типа МКБ. С53 Злокачественные новообразования шейки матки Примечание. Хориокарцинома — одна из наиболее злокачественных опухолей, происходит из цитотрофобласта; образует неправильной формы тяжи и пролифераты, окружённые озёрами крови; ворсины хориона не обнаруживают.