сердце лёгочное хроническое

Хроническое лёгочное сердце — гипертрофия правого желудочка и правого предсердия вследствие хронической лёгочной гипертёнзии, вызванной обструкцией сосудистого русла лёгких (например, бронхолёгочные заболевания, деформация грудной клетки). Частота — 5-10% всей органической патологии сердца. Преобладающий возраст — старше 45 лет. Преобладающий пол — мужской. Этиология

— Поражения бронхиального дерева и паренхимы лёгких:

— ХОЗЛ

— Диффузные интерстициальные заболевания лёгких: пневмокониоз, силикоз, идиопатический фиброз лёгких, радиационный фиброз

— Гранулематозные заболевания: туберкулёз лёгких, саркоидоз, эозинофильная гранулёма

— Бронхоэктазы

— Муковисцидоз

— Злокачественные опухоли

— Резекция лёгкого

— Патология лёгочных сосудов:

— Первичная лёгочная Гипертёнзия

— Поражение лёгочных сосудов при диффузных болезнях соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ)

— Гемоглобинопатии

— Паразитарные болезни лёгких

— Ограничение экскурсии грудной клетки:

— Ожирение (синдром Пиквика)

— Кифосколиоз

— Нервно-мышечные заболевания

— Торакопластика

— Синдром ночного апноэ

— Хроническая гипоксия (например, при продолжительном пребывании на большой высоте). Патогенез

— Механизмы лёгочной гипертёнзии

— Гипоксия и ацидоз. Вазоконстрикторный эффект гипоксии — сильный стимул для развития лёгочной гипертёнзии; он может быть усилен ацидозом, также имеющим прямое, хотя и менее выраженное влияние на лёгочные сосуды. Наиболее важный аспект гипоксической вазоконстрикции -возможность обратного развития при увеличении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе

— Облитерация или обструкция лёгочного сосудистого русла — менее распространённый механизм лёгочной гипертёнзии, встречаемый при повторяющейся эмболии лёгочной артерии, первичной лёгочной гипертёнзии (редкой болезни неизвестной этиологии) и при лёгочном фиброзе. Существенная обструкция лёгочного сосудистого русла также может возникать при эмфиземе и операциях на лёгких

— Развитие легочного сердца

— Каждый приступ лёгочной гипертёнзии приводит к прогрессирующему увеличению давления, сохраняющемуся после приступа

— Лёгочная гипертёнзия вызывает гипертрофию ГМК лёгочных артерий, а затем и периферических лёгочных сосудов. В результате лёгочное сосудистое русло становится более ригидным и теряет спсообность к изменениям сердечного выброса

— Изменения сосудистой стенки нарушают работу правого желудочка, вызывая его гипертрофию и недостаточность правых отделов сердца (т.е. лёгочное сердце). Патоморфология

— Признаки основного заболевания (см. Этиология)

— Гипертрофированные правые предсердие и желудочек с дилатацией полостей

— Увеличенная печень. Клиническая картина зависит от основного заболевания

— Одышка, обмороки (особенно при физической нагрузке)

— Цианоз

— Набухание шейных вен

— Кашель сухой или продуктивный

— Акцент II тона над лёгочной артерией

— Боли в груди (дилатация лёгочной артерии, ишемия миокарда)

— Хрипы в лёгких

— Гепатомегалия и асцит, иногда — периферические отёки. Лабораторные исследования

— Ht часто повышен (вторичный эритроцитоз)

— р02 снижено. Специальные исследования

— ЭКГ

— Синусовая тахикардия, возможна предсердная и желудочковая экстрасистолия

— Отклонение ЭОС вправо (угол а >[+110°])

— Гипертрофия правого желудочка — наиболее часто при первичной лёгочной гипертёнзии

— Гипертрофия правого предсердия — P-pulmonale (пилообразный зубец Р>2,5 мм во II, III стандартных отведениях, aVF)

— Комплекс Rs или rSR в отведении V,

— Соотношение величины зубца r в v6 к величине зубца S в V6 <1

— Появление плоских или инвертированных зубцов Т в правых грудных отведениях

— Снижение сегмента S-T в отведениях II, III и aVF

— Блокада правой ножки пучка Хиса (частичная или полная)

— Рентгенологическое исследование органов грудной полости — признаки первичного заболевания (часто — блюдцевидные ателектазы, односторонний подъём диафрагмы и незначительный плевральный выпот), увеличение правых предсердия и желудочка, лёгочной артерии

— Эхо-кардиография

— Катетеризация правых отделов сердца — определение давления в правом желудочке и лёгочной артерии с целью исключения врождённых заболеваний сердца как причины правожелудочковой недостаточности. Лечение: Тактика ведения

— Амбулаторный режим. Показаны регулярные ингаляции кислорода (при возможности в домашних условиях)

— Физическую активность ограничивать не следует

— Умеренное ограничение употребления соли

— Прекращение курения

— Интенсивное лечение антибиотиками острых инфекционных заболеваний дыхательных путей

— Осторожное назначение ЛС, снижающих вентиляцию лёгких (седативные, транквилизаторы, снотворные), — только при наличии насущной необходимости

— Лечение сердечной недостаточности

— Кровопускания для нормализации показателя Ht

— Улучшение альвеолярной вентиляции при ХОЗЛ

— Гидратация

— Бронходилататоры

— Ингаляция кислорода. Следует учитывать, что единственным стимулятором дыхательного центра у больных с тяжёлой гиперкапнией становится гипоксемия. Продолжительная бесконтрольная оксигенотерапия, устраняя гипоксемию, вызывает уменьшение минутного объёма дыхания и усиление гиперкапнии

— При далеко зашедшем хроническом лёгочном сердце

— Внутривенная инфузия 1 -2 мл кордиамина, 10мл 2,4% р-ра эуфиллина, 1 мл 0,025% р-ра строфантина в 100-150 мл 5% р-ра глюкозы

— Интубация, ИВЛ, аспирация мокроты из дыхательных путей, интрабронхиальное введение антибиотиков, бронхолитиков, глюкокортикоидов

— Антикоагулянты

— Прогестины

— При наличии показаний (длительное лечение, выключение анатомического мёртвого пространства) — трахеостомия. Лекарственная терапия

— Препараты выбора

— Бронходилататоры, например метапро-теренол (орципреналин), альбутерол (сальбутамол), — через каждые 6 ч или чаще

— Диуретики, например фуросемид

— Сосудорасширяющие средства, например гидралазин (ап-рессин) нифедипин, дилтиазем, празозин, — при отсутствии эффекта общепринятых методов лечения. Эффективность оценивают только при инвазивном мониторинге гемодинамики по снижению резистентности лёгочных сосудов более чем на 20% при сниженном или постоянном давлении в лёгочной артерии и повышенном или постоянном сердечном выбросе. При введении данных препаратов следует осуществлять постоянный контроль АД во избежание тяжёлой артериальной гипотёнзии

— Противопоказания зависят от наличия основного заболевания; во всех случаях следует избегать применения седативных средств и препаратов, угнетающих дыхательный центр

— Меры предосторожности. Необходим постоянный контроль содержания электролитов при назначении диуретинов (особенно этакри-новой кислоты), т.к. усиление выведения ионов калия и хлора может привести к метаболическому алкалозу.

— Альтернативные препараты. Дигоксин по 0,125-0,25 мг/сут на поздних стадиях — эффективность сомнительна. В результате нарушения баланса электролитов могут возникнуть аритмии. Осложнение — гиперкапническая кома. Течение и прогноз зависят от основного заболевания и степени лёгочной гипертёнзии. 10-50% пациентов живут свыше 5 лет (этот показатель повышается при регулярных ингаляциях кислорода). При ХОЗЛ с развитием лёгочного сердца смертность в течение 3 лет достигает 30-50%. Беременность. Необходимо наблюдение кардиолога (возрастающая нагрузка на правый желудочек). См. также Заболевания лёгких хронические обструктивные, Недостаточность сердечная, Ожирение, Бронхоэктазы, Гипертензия лёгочная первичная, Гипертензия лёгочная вторичная МКБ

— 126.0 Лёгочная эмболия с упоминанием об остром лёгочном сердце

— 127.9 Лёгочно-сердечная недостаточность неуточнённая Литература. Высокогорное лёгочное сердце. Нарбеков ОН, Шидаков ЮМ. Бишкек: Киргызстан, 1991