Кишечный токсикоз (КТ) — синдром, наблюдаемый при тяжёлых формах кишечных инфекций (КИ), протекающий с интоксикацией, обезвоживанием и нарушениями гемодинамики. Термин применяют преимущественно к тяжёлым состояниям при КИ у детей раннего возраста. До настоящего времени КТ
— основная причина детской смертности при КИ. Классификация по степени дегидратации
— Гипотонический вариант
— Гипертонический вариант
— Изотонический вариант. Этиология. Заболевание регистрируют при КИ, протекающих с клиникой гастроэнтерита, энтерита и энтероколита (сальмонеллёз, эше-рихиоз, КИ, вызванные условно-патогенными возбудителями, реже дизентерия). Клиническая картина
— Симптомы дегидратации
— Жажда: ранний признак дефицита жидкости, связанный с повышением эффективного осмотического давления плазмы, наиболее ярко выражен при гипертоническом варианте.
— Сухость кожных покровов связана с компенсаторной реакцией уменьшения потоотделения; в результате потери воды клетками кожи, она теряет эластичность; наиболее заметна при гипер- и изотоническом вариантах, при гипотоническом за счёт внутриклеточной гипергидратации выражена слабее.
— Снижение тургора (упругости) мягких тканей связано с потерей жидкости интерстициального пространства.
— Поражения ЦНС. Характерна последовательная смена периода возбуждения (первые 1-3 дня) общим угнетением деятельности ЦНС (сомноленция, сопор). Изменения осмолярности СМЖ и её объёма при разных вариантах зксикоза приводят к различным изменениям большого родничка у грудных детей: при гипотоническом обезвоживании он западает, а при гипертоническом - выбухает. Кома при КТ -редкое явление, прогностически неблагоприятное.
— Изменения температурной реакции организма ребёнка. Обычно при гипертоническом обезвоживании температура тела у ребёнка повышена за счёт рефлекторного уменьшения влажности кожи — одного из факторов терморегуляции. Гипотермия характерна для гипотонического варианта эксикоза и ангидремического шока.
— Расстройства центрального и периферического кровообращения связаны с потерей изотонической жидкости и обезвоживанием с дефицитом электролитов плазмы.
— Расстройства дыхания — следствие нарушенного кровообращения. Тахипноэ при гипертоническом варианте может приводить к дополнительной потере жидкости.
— Снижение мочеотделения связано с рефлекторным снижением диуреза в ответ на внепочечные потери жидкости. Учёт этого показателя необходим при оценке эффективности регидратационной терапии и восстановлении ОЦК. ОПН развивается обычно вследствие гемолитикоуремического синдрома при ОКИ, синдрома шоковой почки при инфекционно-токсическом шоке.
— Степени обезвоживания
— I степень — дефицит массы тела 3-4% от исходной массы тела пациента
— II степень — дефицит массы 5~8%
— III степень — дефицит массы более 8%. Диагностика фаз КТ
— Фаза начальных проявлений или предвестников токсикоза (продолжительность от нескольких часов до 5-6 дней).
— Фаза развёрнутых проявлений КТ
— Клинико-лабораторные признаки гипертонического варианта (относительный избыток осмотически активных ионов в плазме приводит к выходу свободной воды в плазму из клеток и развитию внутриклеточной дегидратации)
— Выраженная жажда
— Выраженная сухость кожных покровов
— Снижение тургора мягких тканей
— Психомоторное возбуждение
— Повышение температуры тела
— Сохранные показатели центральной гемодинамики при учащении пульса, соответствующем лихорадке
— Учащение дыхания, соответствующее лихорадке
— Урежение мочеиспускания
— Высокие показатели калия, натрия, хлора плазмы при неизменённом Ht; показатели КЩС меняются мало.
— Клинико-лабораторные признаки гипотонического варианта (внеклеточная дегидратация [уменьшение количества свободной воды в плазме] сопровождается внутриклеточной гипергидратацией)
— Отсутствие жажды, вплоть до полного отказа от питья воды
— Нормальная влажность или незначительная сухость кожи
— Снижение тургора мягких тканей
— Угнетение ЦНС: вялость, сонливость, возможны грубые расстройства сознания вплоть до комы (прогностически неблагоприятный признак)
— Нормальная или сниженная температурная реакция
— Выраженные расстройства микроциркуляции и центральной гемодинамики
— Частое поверхностное дыхание; при грубых гемодинамических и неврологических расстройствах — до патологических типов дыхания
— Олигурия, вплоть до анурии
— Низкие показатели уровня электролитов плазмы, увеличение Ht, метаболический ацидоз в различной степени компенсации.
— Клинико-лабораторные признаки изотонического варианта
— Умеренно выраженная жажда
— Умеренно выраженная сухость кожных покровов
— Снижение тургора мягких тканей
— Угнетение ЦНС: вялость, сонливость; грубые расстройства сознания не характерны
— Умеренное повышение температуры тела
— Микроциркуляторные расстройства, выраженные гемодинамические нарушения наблюдают только при массивных потерях жидкости (II-III степени обезвоживания)
— Частое поверхностное дыхание
— Снижение диуреза, вплоть до анурии
— Нормальные показатели уровня электролитов плазмы, умеренное повышение Ht, компенсированные варианты расстройств КЩС.
— Фазу разрешения КТ регистрируют при благоприятном течении. Методы исследования
— Определение концентрации электролитов плазмы (калий, натрий, хлор): определяют вариант обезвоживания
— При гипотоническом варианте содержание ионов ниже нормы (дефицит солей)
— При гипертоническом — выше (относительный избыток солей в плазме)
— При изотоническом — в пределах нормы
— Рост показателя Ht при изо- или гипотоническом варианте КТ
— Изменения КЩР, чаще всего в кислую сторону, при значительных потерях натрия и бикарбонатов, при грубых расстройствах гемодинамики и функций почек (гипо- и изотонические варианты обезвоживания). Лечение: Регидратационная терапия
— Пероральный приём жидкостей — при I степени, а также как дополнение к инфузионной терапии при II и III степенях обезвоживания. Пероральная регидратация эффективна для предупреждения эксикоза при диарее у взрослых и детей
— Цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон. При экстренной регидратации - любые растворы, пригодные для питья
— Жидкости необходимо принимать, несмотря на рвоту и диарею, в объёме, превышающем продолжающиеся потери.
— Инфузионная регидратация — основной вид помощи при тяжёлых степенях обезвоживания.
— При признаках шока (падение АД, слабый частый пульс, снижение периферического кровотока, влажность кожи) -быстрое возмещение ОЦК без учёта концентрации электролитов крови; применяют 0,9% р-р NaCl из расчёта20 мл/кг за 30 мин. Дальнейшее восполнение объёма жидкости осуществляют по потребностям.
— Изотоническая дегидратация. Жидкость для коррекции дефицита и удовлетворения суточных потребностей назначают в виде 24-часовой инфузии. При этом половину общего объёма вводят в первые 8 ч. Лечение ребёнка с 10% дегидратацией при массе тела 10 кг с площадью тела 0,6 м2 осуществляют по следующей схеме:
— Ребёнку необходимы 1 л жидкости для обеспечения суточных физиологических потребностей (1 500 мл/м2) и 1 л жидкости для возмещения дефицита (10% от 10 кг), а также Na+ и К+(по 20-30 мЭкв каждого для обеспечения физиологических потребностей и по 70 мЭкв для замещения дефицита электролитов [недостаток Na+ определяют по его концентрации в 0,5 л дефицитной жидкости, предполагая, что теряется внутриклеточная жидкость; дефицит К+ приравнивают к дефициту Na
— ])
— Половину общего количества (1 л 5% р-ра глюкозы на 0,3% р-ре NaCl) вводят в первые 8 н, остальное — за последующие 16ч
— Необходим периодический контроль состояния ребёнка и наблюдение за потерями жидкости.
— Гипертоническая дегидратация. Для предотвращения слишком быстрого снижения концентрации Na
— недостающее его количество вводят равномерно и медленно в течение 48 ч вместе с объёмом физиологических потребностей в жидкости.
— Гипотоническая дегидратация
— Количество натрия, необходимое для перевода состояния гипонатриемической дегидратации в изонатриемическую, определяют по формуле: [Na+ = 0,6
— масса тела (кг) х (необходимая концентрация Na+ -регистрируемая концентрация Na+)]
— Учитывая возможный риск неврологических осложнений, включая синдром осмотической демиелинизации, не следует полностью восполнить общий дефицит Na
— . Обычно при коррекции достаточно обоснованным считают достижение сывороточной концентрации Na+ 125 мЭкв/л. При очень низких начальных концентрациях натрия (<110 мЭкв/л) её доводят до 115-120 мЭкв/л.) Можно использовать 3% р-р NaCl (1 мл = 0,5 мЭкв Na
— ), вводимый со скоростью, достаточной для увеличения концентрации сывороточного натрия на 1-2 мЭкв/л/ч
— Дальнейшую коррекцию дегидратации производят как при изотонической дегидратации.
— Все остальные виды помощи лишь дополняют регидратационную терапию и, как правило, не оказывают принципиального влияния на исход КТ
— Спазмолитические средства и антиагреганты — при инфузионной регидратации
— Витамины и аминокислоты
— Введение отдельных компонентов крови для купирования остро возникшего дефицита форменных элементов или проявлений ДВС
— Сердечные гликозиды -при сердечной недостаточности
— Глюкокортикоиды — при тяжёлой сосудистой недостаточности. Осложнения
— Сердечно-сосудистая недостаточность
— Вторичный алгид
— Ацидотическая кома
— Тромбоз сосудов
— ОПН t ИМ
— Пневмония
— Отиты
— Абсцессы
— Флегмоны. Синонимы
— Вторичный токсикоз
— Токсикоз с эксикозом Сокращения
— КИ — кишечная инфекция
— КТ — кишечный токсикоз МКБ
— А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
— Е86 Уменьшение объёма жидкости